Ácido Úrico – Exames, metabolismo, recomendações, gota, terapia nutricional, tratamento, fisiologia…

Última Atualização: 14/09/2020

O ácido úrico é o produto do catabolismo da purina em seres humano.  Ele é liberado quando o DNA e o RNA são degradados pelas células que estão morrendo. (1)

A maior parte do ácido úrico é sintetizada no fígado e na mucosa intestinal, sendo dois terços excretados pelos rins e um terço pelo trato gastrointestinal. (1)

Exames bioquímicos:

Uso em exames:

  • Monitoramento da GOTA
  • Monitoramento do tratamento quimioterápico de neoplasias.

Tabela 1 – Indicações e contraindicações de exames. (2)

Exame laboratorialIndicação de solicitaçãoContraindicaçãoOrientação para coletaMaterial biológicoMétodo de analiseInterferências
Ácido úrico séricoAvaliação de artrite gotosa; consumo de álcool; acompanhamento de nefropatiasNão háJejum de 4h a 8hSoroColorimétrico enzimático. UricaseÁlcool, cafeína, hipertrigliceridemia, uso de fármacos.
Ácido úrico urinárioInvestigação de gota e nefropatiasNão há Urina 24hUricase.Níveis séricos elevados de acido ascórbico,uso de fármacos.

Valores de referência – sérico:

  • Homens: 2,5-8,0 mg/dL (1)
  • Homens: 3,5-7,2 mg/dL (2)
  • Mulheres: 1,9 a 7,5 mg/dL (1)
  • Mulheres: 2,6-6,5 mg/dL (2)

Valores acima de 6,8 mg/dL pode ser considerado hiperuricemia. (3)

Valores de referência – urinário:

  • P/  urina de 24h: 250-750 mg/dia (1)
  • Homens, 24h: < 800 mg/dia (2)
  • Mulheres, 24h: < 750mg/dia (2)

Valores diminuídos:

Podem ocorrer valores diminuídos com a utilização de fármacos, pela doença celíaca, em casos de neoplasias, entre outros. (1)

O que pode diminuir os valores séricos: Acidose; acromegalia; diabetes mellitus;  dieta pobre em purinas; doença celíaca; doença de Wilson; Recidiva de anemia perniciosa; síndrome de Fanconi; uremia; xantinuria (2)

O que pode diminuir os valores urinários: Alcoolismo crônico; Envenenamento por chumbo;; obstrução urinaria; glomerulopatias crônicas. (2)

Tratamento médico:

A medida da uricosúria de 24h é indicada para caracterizar dois grupos principais de pacientes: os hipoexcretores ou normoexcretores (<800mg em 24h) ou hiper produtores. (3) Sendo essencial para a tomada de decisão do agente terapêutico: uricosúrico ou inibidor de síntese. (3)

Geralmente ela é tratada com fármacos que inibem a síntese de acido úrico.

Algumas guidelines sugerem o uso de NSAID, colchicina ou corticosteroides. (4)

  • Alopurinol: Inibe a produção de ácido úrico – Considerado primeira linha de tratamento. (4,5)
    • A dose visando alcançar uma concentração de urato sérico <6mg/dL  deve ser no máximo de 600mg/dia, sendo esse valor reduzido a 400mg caso o clearence de creatina seja entre 30-60ml/min. (6)
  • Probenecida / sulfimpirazona: diminuem os níveis séricos de acido úrico promovendo uma maior excreção pelos rins. (5)
  • Colchicina: Mostrou aliviar dores articulares, mas não tem relação com o metabolismo do ácido úrico. (5)

Terapia nutricional:

Aparentemente dois terços da carga diária de purinas resultam do turnover celular endógeno, e apenas um terço é proveniente da dieta. (5,7)

Resumo:

  • Redução no consumo de gorduras saturadas (3)
  • Perda de peso – Se necessário
  • Aumento no consumo de Vit. C
  • Aumentar a ingestão hídrica
  • Dieta com perfil anti-inflamatório

Suplementação nutricional:

  • Vit. C 500mg/dia por 2 meses. (3)

Orientações nutricionais:

  • Ingerir fontes de Vit. C: caju, morango, laranja, limão, abacaxi, acerola, manga, kiwi, goiaba, couve-flor, brócolis, pimentão verde, espinafre, repolho.
  • Lácteos são considerados protetores (preferir os desnatados)
  • Vegetais mesmo que ricos em purinas (ex: feijão) não trazem os mesmo prejuízos que a proteína animal
  • Beber muita água

Emagrecimento:

A perda de peso se mostrou apesar de pouco eficaz, capaz de melhorar os níveis de urato dos pacientes. (4)

Gorduras saturadas:

A diminuição no consumo de gorduras saturadas parece contribuir para a um melhor controle da hiperuricemia e das crises de gota. (3)

O mecanismo mais provável para que isso aconteça é devido a melhora da resistência a insulina periférica, promovendo um aumento da excreção renal de urato. (3)

Proteína animal:

O consumo elevado de carnes, frutos do mar está associado a níveis mais elevados de ácido úrico, devido a maior quantidade de purinas. (3,5)

Uma meta-analise mostrou que o consumo elevado de carne vermelha esta associada com o aumento na incidência da hiperuricemia e da gota. (8)

Uma meta-analise mostrou que o consumo de frutos do mar (seafoods) esta associado com maior incidência para a gota e para a hiperuricemia. (8)

O problema não é a quantidade de proteínas total.

O ovo parece ser protetor para a gota, possivelmente devido ao efeito das cinzas alcalinas. (5)

Líquidos / hidratação:

É recomendada uma maior ingestão de líquidos ajudando na maior excreção desse pela urina, evitando assim a formação de cálculos renais. (5)

Produtos lácteos:

Produtos lácteos parecem ser protetor para a gota, possivelmente devido ao efeito das cinzas alcalinas. (5)

Uma meta-analise mostrou uma relação inversa entre o consumo de produtos lácteos e o risco para hiperuricemia. (8) Não havendo ainda correlação dos lácteos com a gota. (8)

Foi visto que o consumo de lácteos é capaz de aumentar a excreção de ácido úrico e xantina. (8) O leite pobre em purinas, em combinação com o efeito uricosúrico da caseína, whey protein e do cálcio podem levar a diminuição da concentração de urato. (8)

Proteína vegetal:

A proteína vegetal parece ser protetor para a gota, possivelmente devido ao efeito das cinzas alcalinas. (5)

É interessante ressaltar que hortaliças e fontes de proteína vegetal, mesmo que ricos em purinas não foram associados ao aumento do risco de gota, diferentemente da crença popular. (3)

Uma meta-analise mostrou que não há uma relação entre o consumo de vegetais ricos em purinas e o aumento no risco de gota. (8)  Esse fenômeno pode ser explicado, pelo menos em parte pela menor biodisponibilidade das purinas nos vegetais. (8)

Foi visto em meta-analise que o consumo de soja teve um efeito protetor para a hiperuricemia e a gota (8)

Vitamina C:

(+Sobre Vit. C)

O consumo de Vit. C pode reduzir a uricemia e a incidência de gota. (3) Um possível mecanismo para isso é decorrente da concorrência pela reabsorção renal e do aumento da filtração glomerular de urato. (3)

Um estudo mostrou que a suplementação diária de 500mg de Vit. C /dia por dois meses reduziu significativamente a uricemia em 0,5mg/dL. (3)

Porém, alguns estudos mostraram que esse efeito acontece apenas pessoas saudáveis,  não havendo ainda um consenso sobre isso. (4)

Café e chá:

(+Sobre Café)

O café parecem ser protetor para a gota (5,8), possivelmente devido ao efeito das cinzas alcalinas. (5)

É possível que a cafeína iniba competitivamente a enzima xantina oxidase, aumente o fluxo renal e aumente a excreção urinaria de urato. (8)

Além disso, outro componente do café, o fenol acido clorogênico é capaz de melhorar a resistência a insulina e por consequentemente diminuir os níveis séricos de urato. (8)

Não foram encontrados os mesmos efeitos no consumo de chá e/ou da cafeína em si. (3)

Frutose:

Uma das condutas mais importantes no paciente com gota é a restrição de alimentos ultra processados especialmente os ricos em frutose. (3)

O metabolismo da frutose estimula a produção de acido úrico via depleção de ATP e produção de AMP, cursando com o aumento da degradação da purina, com consequente aumento na produção de ácido úrico. (3,8)

Além disso, a frutose afeta a excreão de acido úrico no lúmen intestinal, o que corrobora para o aumento de espécies reativas de oxigênio (ERO) derivadas da produção de NADPH. (3)

É importante ressaltar que tanto o estresse oxidativo como a lipogênese de novo e o acúmulo de gordura hepática favorecido pelo excesso de frutose estão relacionados com a maior produção de citocinas pró-inflamatórias e resistência à insulina, estreitando a relação entre gota e doenças cardiovasculares. (3)

Uma meta-analise mostrou que o consumo elevado de bebidas açucaradas, principalmente com frutose, esta associado a um aumento na incidência da hiperuricemia e da gota. (8)

Álcool:

(+Sobre o Álcool)

O consumo de bebidas alcoólicas deve ser reduzido, especialmente o consumo de bebidas fermentadas (cerveja, vinho). Especialmente a cerveja, que geralmente tende a ser consumida em maior quantidade. (3)

A ingestão de etanol é capaz de aumentar a produção do ácido úrico através da degradação do ATP para a formação do AMP. (8) Além disso, a desidratação e a acidose metabólica gerada pelo alcoolismo pode contribuir também para a diminuição da excreção de urato. (8)

Uma meta-analise mostrou que o consumo de álcool esta positivamente associado ao aumento do risco de gota e hiperuricemia. (8)

Dieta Cetogênica:

(+Sobre Cetogênica)

Segundo a sociedade britânica de reumatologia, dietas cetogênicas devem ser evitadas por pacientes com gota. (3)

Hiperuricemia:

Definida por valores de ácido úrico plasmático acima de 6,8 mg/dL (valor que excede a solubilidade do Urato de monossódico –  UMS). (3,4)

A maioria das pessoas com hiperuricemia não desenvolvem a gota. (7) Porém, quanto mais elevado o nível sérico de ácido úrico, maior a probabilidade de um ataque de artrite gotosa aguda. (1)

O que pode gerar valores aumentados: Acidose metabólica; alcoolismo; aterosclerose; desidratação; dieta hiper proteica; destruição aumentada de proteínas; gora; doença cardíaca; jejum; insuficiência renal; hipotireoidismo; diabetes mellitus; dieta rica em purinas; nefrolitíase; neoplasias; sarcoidose. (2)

O que pode aumentar os valores urinários: Dieta rica em purinas; doenças hepáticas; gota; leucemias; policitemia vera. (2)

Os mecanismos básicos da hiperuricemia são:

  • Superprodução: 10% dos pacientes, que pode ser resultado de distúrbio mieloproliferativo, doenças malignas, e anemias hemolíticas.  Erros metabólicos que causam aumento da purina e da produção de urato. (1,4,7)
  • Baixa excreção: 90% dos pacientes, que pode ser resultado de insuficiência renal (não se correlaciona com a gravidade da lesão renal), desidratação, cetoacidose diabética, consumo de etanol, diuréticos, ou uso de medicamentos específicos. (1,4,7)

Praticantes de atividades físicas intensas podem apresentar níveis mais elevados de ácido úrico. (1)

Foram associados ao aumento dos níveis de acido úrico o consumo elevado de carnes vermelhas,  frutos do mar, álcool, sendo o vinho a opção que menos apresentou relação com o aumento do acido úrico. (7)

Foram associados a uma menor concentração de acido úrico uma maior ingestão de vitamina C, consumo de lácteos, e café. (7)

Foi visto uma relação entre o excesso de acido úrico e um quadro de disbiose.

O ácido úrico é um fator de risco para doenças cardiovasculares e síndrome metabólica. Valores séricos acima de 5,2 são um alerta.  

Gota:

É um distúrbio no metabolismo das purinas, em que níveis anormalmente elevados de acido úrico se acumulam no sangue (Hiperuricemia) (5,8), e quando essas quantidades atingem seu limite de solubilidade gera um deposito de cristais nas articulações e nos tecidos circunvizinhos. (3,7,8)  Esses cristais geram inchaço, dor  e inflamação nas articulações afetadas. (7)

Diagnóstico:

O diagnóstico de certeza da gota é estabelecido quando se encontram cristais intracelulares em forma de agulha ou espiculados, com  birrefringências negativa a luz polarizada, no liquido sinovial ou no material tofáceo. (3)

Fisiopatologia:

Fatores de risco:

  • Obesidade
  • Álcool
  • Hipertensão
  • Diabetes
  • Síndrome Metabólica
  • Doença Renal Crônica
  • Diuréticos

Fisiopatologia:

É uma doença crônica relacionada ao deposito de cristais monossódicos de urato, formado pela elevada concentração de urato. (4)

É caracterizada pelo início súbito e agudo de dor artrítica localizada, que geralmente começa no hálux e avança para as pernas.  São formados depósitos de uratos que podem destruir os tecidos articulares, levando a sintomas crônicos de artrite. (5)

Manifestações claras de gota são mais prováveis quando o nível sérico de ácido úrico é maior que 9,0 mG/dL e a excreção de ácido úrico urinário é superior a 800 mG/dia. (7)

As crises iniciais costumam ser monoarticulares e, em 50% dos caos, essa articulação é a primeira metatarsofalângica (podagra) (3) A artrite costuma ser muito dolorosa (com pico máximo em 08 a 12h) e podem ocorrer sintomas mais sistêmicos, como febre, calafrios e mal-estar. (3)

Geralmente pode-se observar eritema cutâneo que se estende para além da articulação e assemelha-se a celulite. (3)

Dietas que levam a cetose associadas ao jejum podem precipitar a crise de gota. Alguns estudos epidemiológicos sugerem uma associação entre a gota e a dislipidemia, diabetes mellitus e síndrome de resistência a insulina (5)

A progressão da gota pode ser definida por quatro estados fisiopatológicos:

  • Hiperuricemia sem evidencias de deposição de cristais; (4)
  • Deposição de cristais sem sintomas de gota; (4)
  • Deposição de cristais com sintomas agudos de gota; (4)
  • Gota avançada crônica, com artrite gotosa e erosões radiográficas; (4)

Referências bibliográficas:

1- Willimson MA, Snyder LM. Wallach – Interpretação de Exames Laboratoriais. 10a. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2016. 1225 p.

2- Calixto-Lima L, Reis NT. Interpretação de Exames Laboratoriais Aplicados a Nutrição Clínica. 1a. Rio de Janeiro: Rubio; 2012. 490 p.

3- Cominetti C, Cozzolino S. Bases bioquímicas e fisiológicas da nutrição nas diferentes fases da vida, na saude e na doença. 2a. Manole; 2020. 1369 p.

4- Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK. Gout. Lancet. 2016;388(10055):2039–52.

5- Mahan LK, Escott-Stump S, Raymond JL. Krause Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13a. Rio de Janeiro: Elsevier; 2012. 1227 p.

6- Stamp LK, Dalbeth N. Prevention and treatment of gout. Nat Rev Rheumatol [Internet]. 2019 Feb 13;15(2):68–70. Available from: http://journals.lww.com/01709760-201811000-00001

7- Ross AC, Caballero B, Cousins RJ, Tucker KL, Ziegler TR. Nutrição Moderna de Shills na Saúde e na Doença. 11a. São Paulo: Manole; 2016. 1642 p.

8- Li R, Yu K, Li C. Dietary factors and risk of gout and hyperuricemia: A meta-analysis and systematic review. Asia Pac J Clin Nutr. 2018;27(6):1344–56.