Doença do Fígado Gorduroso não Alcoólico – NAFLD –

Última Atualização: 22/09/2020

Diagnóstico:

Alterações bioquímicas:

Objetivo do tratamento:

Tratamento médico:

A mudança no estilo de vida é ainda o mais eficaz. (1)

 Farmacologia:

  • Ainda não existe um tratamento farmacológico definitivo aprovado pela FDA ou pela EMA. (1)
  • Tem sido estudado medicamentos que agem nas enzimas que convertem os carboidratos em ácidos graxos e as enzimas que convertem as gorduras em triglicerídeos. (5)

Agonistas de GLP1:

O GLP1 é um hormônio intestinal que age via proteína G, estimulando a produção e liberação de insulina e inibindo a secreção de glucagon e ingestão alimentar. (5)

Nesse sentido tem sido explorado os agonistas de receptores do GLP1 – como a liraglutida, semaglutida, entre outros, como um possível tratamento a esteatose hepática, já que tais medicamentos já são aprovados no tratamento do diabetes tipo 2. (5)

Foi visto que esses medicamentos reduzem a esteatose hepática e o dano hepático, principalmente com o uso da semaglutida. (5)

 Porém é importante ressaltar que parte dos efeitos são relacionados a perda de peso, que ocorre devido a saciedade gerada pelo medicamento. (5)

Inibidor da SGLT2:

O SGLT2 é o transportador que capta a glicose nos rins, impedindo que ela seja excretada na urina (glicosúria). Tratamento aprovado para a DM2, mostrando efeitos na diminuição da glicemia e perda de peso. (5)

Na esteatose, a canagliflozina e a dapagliflozina,  melhoraram os marcadores hepáticos independente da perda de peso e redução da hemoglobina glicada, sendo promissores no tratamento da esteatose. (5)

Terapia nutricional:

Resumo:

  • Perda de peso (2)
  • Ajuste da dislipidemia (2)

Suplementação nutricional:

  • Probióticos
  • Ômega-3     2-4 capsulas/dia  (Murilo Pereira)

Orientações nutricionais:

  •  

Microbiota / probióticos / prebióticos:

(+Sobre a microbiota)

Os probióticos mais citados em estudos são compostos de:

  • Lactobacilli (1)
  • Streptococci (1)
  • Bifidobactéria (1)

Probióticos – vsl #3 (visbiome)

VSL #3 (Visbiome) + Lactobacillus bulgaris + Estreptococcus thermophilus (3)

Probióticos –

L. Plantarum + Bifidobacteria Longun + L. rhamnonuns (3)

Probióticos –  flora-5 ou simfort

Nome comercial: Flora 5- Cifarma  ou Simfort -Vitafor ou Lactobacilus purê ou manipulado

Composição:

  • L. Acidophilus – 4×10^9 UFC
  • L. Casei – 4×10^9 UFC
  • L. Lactis – 4×10^9 UFC
  • B. Bifidum – 4×10^9 UFC
  • B. Lactis – 4×10^9 UFC
  • Excipiente Goma Acácia Q.S.P –  1caps.  plantcaps

Ingerir junto a refeição

Indicação: perspectiva da redução do fígado gorduroso não alcoólico, SIBO. Observar HOMA-IR, AST, ALT, GGT, pois exerce influência na resistência a insulina.

Ômega-3:

(+Sobre o ômega-3)

A suplementação de 2-4 capsulas de ômega-3 é uma possibilidade para a esteatose hepática. (Murilo Pereira)

O objetivo é estimular a metabolização de resolvinas, preotectinas e maresinas estimulando assim a redução da inflamação hepática. (Murilo Pereira)

Outros tratamentos:

Fisiopatologia:

Fatores de risco:

  • Obesidade (2)
  • Diabetes Melitos (2)
  • Dislipidemia (2)
  • Resistencia a Insulina (2)

Fisiopatologia:

A doença do fígado gorduroso não alcoólico compreende uma gama de doenças que vão desde uma simples esteatose hepática até a uma esteato hepatite (NASH), que é a forma agressiva e inflamatória da NAFLD. (4)

(5)

É a acumulação de gordura dentro do fígado, gerada pela junção de diversos distúrbios, no qual causas secundarias como abuso de álcool, desordens hereditárias, entre outras já foram excluídas.  (2)

  • Aumento da mobilização de ácidos graxos do tecido adiposo
  • Aumento da síntese hepática de ácidos graxos
  • Redução na oxidação dos ácidos graxos
  • Aumento na produção de triglicerídeos
  • Aprisionamento de triglicerídeos no fígado

Ela pode ser considerada consequência da síndrome metabólica, que geralmente inclui obesidade, diabetes e dislipidemia. (1) E é considerada uma das maiores causas de danos hepáticos no mundo. (1)

A condição pode evoluir para situações mais complicadas, com acumulo de tecido fibroso no fígado. (2)

Ela pode ser considerada como a manifestação da síndrome metabólica no fígado. (4)

Uma das causas da esteatose hepática não alcoólica se deve a diminuição da produção de VLDL, responsável pela O aumento da resistência à insulina gera um aumento na lipólise, liberando ácidos graxos livres na circulação, que vão para o fígado, juntamente com a glicose da alimentação, onde acontece a “lipogênese de novo”, responsável pelo aumento da gordura no fígado, no qual ocorre a inibição da liberação dessa gordura (inibição do VLDL). (5)

É importante ressaltar também que a maior parte dos pacientes com NASH morrem por doenças cardiometabólicas e não por doenças hepáticas. (5)

Microbiota:

Tem sido visto que a microbiota intestinal é capaz de afetar o balanço entre as vias pro/anti-inflamatórias através da conexão da veia porta, que liga o intestino diretamente ao fígado.  (1)

A conexão entre microbiota e NAFLD pode ser:

  • Alterando o balanço entre a energia consumida e a gasta.
  • Promovendo inflamação hepática devido ao dano a integridade intestinal. (1)
  • Alterando o metabolismo e a liberação de metabolitos pela microbiota. (1)

Pacientes da NAFLD apresentam uma menor expressão de “zona occludens-1” – ZO-1, uma das proteínas responsáveis pelas “tight junctions” gerando assim maior permeabilidade intestinal com consequente aumento dos níveis de endotoxina. (1)

Adicionalmente, a microbiota associada a NAFLD é especialmente composta por bactérias geradoras de etanol. Essa produção aumentada de etanol nos pacientes ativa a sinalização do fator nuclear Kβ (NF-kβ) gerando danos teciduais, prejudicando a função da barreira intestinal e contribuindo para uma maior exposição a endotoxemia. (4)

Endotoxinas bacterianas passam para o fígado. Os LPS estimulam as células Kupffer ativando toll-like receptors – TLRs. Esses TLRs são receptores que reconhecem padrões de moléculas associadas a patógenos – PAMPs e danos associados a moléculas padrões – DAMPs, que em pacientes saudáveis estariam inativos. (1)

No fígado de pacientes com NAFLD, os mecanismos de detoxificação são diminuídos, o tornando uma fonte constante de espécies reativas de oxigênio, que potencialmente geram danos aos hepatócitos e  inflamação hepática,  podendo chegar à esteato-hepatite. (4)

Outra alteração encontrada relativa a microbiota é um aumento nas concentrações fecais de “2-butanone” e “4-methiyl-2-pentanone” se comparado a pessoas saudáveis, sendo esses metabolitos geradores da toxicidade hepatocelular. (4)

A disbiose é capaz de afetar o metabolismo dos ácidos da bile, incluindo sua conjugação no fígado, sua reabsorção no íleo terminal, sua desconjulgação no intestino delgado, sua conversão para bile secundaria no colón,  e seu transporte na circulação entero-hepática.  (1)

  • Qualquer alteração no metabolismo da bile pode gerar resultados metabólicos e imunes negativos, contribuindo para NAFDL. (2)

Imagens de ultrassonografia (a mais utilizada para avaliar a morfologia do fígado) mostraram uma melhora significativa da NAFLD com o uso de probióticos e simbióticos. (1)

Diversas meta-analises mostraram que terapias visando melhora na microbiota foram capazes de melhorar marcadores como AST, ALT, TG, TC, HDL-C, LDL-C, TNF-α. (É controverso, mas no geral existe benefícios).  (1)

O excesso de acetato e proprionato gera um excesso de energia, pode favorecer a esteatose. A perda de peso em torno de 10% do peso geralmente resolve a esteatose.

Alguns estudos já demonstraram que  pacientes com NASH possuem  uma composição diferenciada da microbiota. (1)

Pacientes com NASH ainda apresentam uma maior quantidade de bactérias produtoras de álcool,  capazes de aumentar os níveis séricos de álcool no organismo, responsáveis pelo aumento do estresse oxidativo e aumento da injuria hepática. (1)

Referências bibliográficas:

1- Xie C, Halegoua-Demarzio D. Role of probiotics in non-alcoholic fatty liver disease: Does gut microbiota matter? Nutrients. 2019;11(11):1–22.

2- Mahan LK, Escott-Stump S, Raymond JL. Krause Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13a. Rio de Janeiro: Elsevier; 2012. 1227 p.

3- Floch MH. The Role of Prebiotics and Probiotics in Gastrointestinal Disease. Gastroenterol Clin North Am. 2018;47(1):179–91.

4- Fan Y, Pedersen O. Gut microbiota in human metabolic health and disease. Nat Rev Microbiol [Internet]. 2020; Available from: http://dx.doi.org/10.1038/s41579-020-0433-9

5- Ferguson D, Finck BN. Emerging therapeutic approaches for the treatment of NAFLD and type 2 diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol [Internet]. 2021 Aug 15;17(8):484–95. Available from: http://www.nature.com/articles/s41574-021-00507-z