SIBO – Super Crescimento Bacteriano no intestino delgado – Fisiologia, mecanismo, terapia…

Última Atualização: 23/08/2021

Diagnóstico:

A prevalência da SIBO ainda não é conhecida. (1–3) Porém, é mandatório considerar a SIBO em todos os casos de queixas complexas não especificas. (1)

Não existem um teste diagnostico devidamente validado e padronizado para a SIBO. (3)

Aspiração jejunal:

O padrão ouro de diagnostico para SIBO é  a investigação microbiana através da aspiração jejunal. (1) Grande parte dos pesquisadores consideram como  diagnostico para SIBO valores >= 10^5 UFC por ml de aspiração do jejuno. (1,2) Porém é controversos, existindo autores que defendem o diagnostico da SIBO com valores >= 1×10^3 (3)

O valor normal seria <= 10^4 UFC. (1) Porém existem autores que defendem que o valor normal seria <10^3 UFC. (3)

Mas devido a suas limitações e custo, ele não é muito utilizado na pratica clinica. (3)

Teste respiratório:

Existe o teste de hidrogênio e metano, no qual após dado glicose ou lactulose, espera-se um pico desses gases devido a elevada fermentação microbiana. (1,2) De acordo com  a maioria dos autores, um valor  >= 20 ppm  é o cut off. (1,3) Valores entre 10-20ppm ficam na “grey zone”. O teste de hidrogênio é mais acurado do que o de metano. (1)

Esse teste se baseia no principio de que a fermentação anaeróbia de carboidratos é a única fonte no organismo de hidrogênio. (3) O teste deve ser realizado em jejum de 12h, com um baixo consumo de fibras no dia anterior. (3)

Alterações Bioquímicas:

  • Anemia (1)
  • Vit. B12 (diminuída) (1)
  • Transferrina (diminuída) (1)
  • Vit K (aumentada)
  • Folato (aumentado)

Objetivo do tratamento:

O tratamento básico consiste em 3 etapas: (3)

  • Tratamento da patologia coadjuvante. (3)
  • Erradicar o supercrescimento e fatores que podem estar contribuindo para tal. (3)
  • Ajustar possíveis deficiências nutricionais. (3)

Tratamento médico:

 farmacologia:

Antibióticos:

Não existe uma padronização relativo a dose, duração e escolha do antibiótico. (1,3)

A rifaximina ganhou popularidade pois ela não é absorvida, apresenta poucos efeitos colaterais e existem poucas evidências de resistência. (2,3)

  • Rifaximina 1200-1600 mg/dia (maior que a dose padrão) (1)
    • Ciprofloxacin (3)
    • Norfloxacin (3)
    • Amoxicilina/clavulanato (3)

Inibidores da bomba de prótons:

Devido aos seus efeitos colaterais de longo prazo, é interessante reduzir e se possível cessar o consumo dos inibidores da bomba de prótons visando maior controle bacteriano através do acido clorídrico.  (3,4)

Motilidade intestinal:

Medicamentos que apresentam efeitos colaterais na motilidade intestinal podem piorar o quadro, sendo necessário avaliar os efeitos destes. (3)

Terapia nutricional:

Resumo:

  • Ajustar FODMAPS se necessário
  • Observar consumo de lactose

Suplementação nutricional:

  •  Probióticos (Após antibióticos)

Orientações nutricionais:

Lactose:

Em diversos casos pode ser interessante a retirada da lactose da dieta, visando a diminuição de carboidratos fermentáveis. (3)

 Probióticos:

O uso de probióticos pode ser interessante após inicio do uso do antibiótico. Mas é necessário cuidado, pois o objetivo não é aumentar ainda mais a quantidade de bactérias no intestino, mas melhoras a qualidade dessas.

Outros tratamentos:

Fisiopatologia:

Toda a SIBO é uma disbiose, porém nem toda disbiose é uma SIBO.

Fatores de risco:

  • Desordens dos mecanismos protetivos antimicrobianos (acloridria, insuficiência pancreática, síndrome de imunodeficiência) (1–3)
  • Anormalidades anatômicas (síndrome do intestino curto, bariatriacas) (1–3)
  • Desordens na motilidade intestinal (1–3)
  • Idade: Pessoas mais velhas tendem a apresentar a hipocloridria e alterações na motilidade intestinal devido a idade, sendo esses efeitos piorados pelo uso de medicamentos. (3)
  • Doenças do intestino delgado: Doença do intestino inflamado, doença celíaca entre outras. (2)

Fisiologia:

A SIBO é definida com um aumento na taxa de sobrevivência e crescimento de microrganismo, podendo haver alterações no tipo de bactéria do intestino delgado. (1,3)

Quando a SIBO acontece com bactérias gram negativas (microrganismos ruins), ocorre um aumento da permeabilidade intestinal, no qual pode ocorrer uma endotoxemia metabólica devido a entrada do LPS no organismo.

Existem diversos mecanismos de defesa endógenos que previnem  esse supercrescimento bacteriano: secreção acida estomacal, motilidade intestinal, válvula ileocecal, imunoglobulinas e secreção da bile e do suco pancreático. (1)

O LPS por ser um agonista de TLR4 ativa no fígado as caspases, iniciando o inflamassoma, que  aumenta a lipogênese hepática, e que esta relacionado tanto a esteatose hepática quanto a  resistência a insulina.

Sinais e sintomas:

  • Inchaço e flatulências (1)
  • Diarreia (1)
  • Má absorção de nutrientes e desnutrição (1)
  • Perda de peso. (1)
  • Dores articulares
  • Fadiga
  • Acne / Rosácea
  • Depressão
  • Náuseas

Diarreia:

Um dos sintomas muito presente na SIBO é a presença da diarreia, que pode ser explicada por 4 possíveis fatores: (3)

  • Diarreia osmótica, promovida pela rápida digestão dos carboidratos, com consequente produção de produtos osmoticamente ativos. (3)
  • Injurias na mucosa intestinal, contribuindo para o quadro. (3)
  • Deficiência de lactase, desencadeada pela deficiência de lactase. (3)
  • Desconjulgação dos sais biliares pelas bactérias, alterando a absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis. (3)

SIBO e SII

A associação mais comum da SIBO é com a síndrome do intestino irritável – SII. (3)

A prevalência de SIBO em pacientes que apresentam todos os critérios diagnósticos para SII é etre 30-85% (1)

Existem duas teorias principais que correlacionam a SIBO e a síndrome do intestino irritável:

A primeira é de que a SIBO acomete a pessoa antes da SII.

A segunda, é que a SII devido aos distúrbios de motilidade, a hipersensibilidade são  os responsáveis pela SIBO. (1) Os autores que apoiam esse hipótese acreditam que a SIBO não se relaciona com o desenvolvimento da SII. (1)

SIBO e doença celíaca:

A prevalência da SIBO em pacientes celíacos não respondentes a dieta sem gluten é maior que 50% (1)

Entre 9-55% dos pacientes celíacos são diagnosticados com SIBO, sendo ela considerada uma complicação da doença celíaca. (1)

Inibidores da bomba de prótons:

A supressão crônica do ácido clorídrico tem sido associada a alterações no ambiente intestinal, promovendo o crescimento da flora bacteriana intestinal. (4)

A hipocloridria induzida pelo uso crônico de inibidores da bomba de prótons pode além de propiciar um maior supercrescimento bacteriano, elas podem acelerar o trânsito intestinal. (1,3)

A redução do ácido estomacal pode levar a uma translocação de bactérias orais no intestino. (3)

Os prazois reduzem a digestibilidade proteica, aumentando a sobrevivência de bactérias qu consome proteínas, as proteobacterias, bactérias gram negativas, responsáveis pelo aumento da endotoxemia no organismo.

Motilidade:

Foi visto que a motilidade intestinal diminuída (indivíduos constipados) é capaz de propiciar a SIBO.

Uma motilidade alterada pode estar relacionada a β-caseomorfina ou a β-gliadina.

Medicamentos opioides podem apresentar uma queda no transito intestinal, que por sua vez é um fator de risco para a SIBO.

SIBO e esteatose hepatica não alcoolica:

Estudos recentes têm demonstrado um papel da SIBO na Doença do fígado gorduroso não alcoólico – NAFLD. (2)

Alguns estudos identificaram vias envolvendo as bactérias  e o TLR-4, e citocinas pró-inflamatórias, como o TNF-α principalmente devido a exposição ao LPS. (2)

A ativação do inflamassoma pela SIBO gera um aumento na lipogênese hepática

Referências bibliográficas:

1.          Bures J, Cyrany J, Kohoutova D, Förstl M, Rejchrt S, Kvetina J, et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome. World J Gastroenterol. 2010;16(24):2978–90.

2.          Quigley EMM. The Spectrum of Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO). Curr Gastroenterol Rep. 2019;21(1).

3.          Sachdev AH, Pimentel M. Gastrointestinal bacterial overgrowth: Pathogenesis and clinical significance. Ther Adv Chronic Dis. 2013;4(5):223–31.

4.          Lo WK, Chan WW. Proton Pump Inhibitor Use and the Risk of Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(5):483–90.