Cirurgia Bariátrica – Recomendações nutricionais, suplementação, fisiologia, alterações no organismo…

Última Atualização

A cirurgia bariátrica é indicada para pacientes com IMC > 40 ou para aqueles com IMC > 35 com comorbidades, no qual mudanças no estilo de vida e a farmacoterapia não resultam em uma perda de peso eficaz.  (1,2)

Opções cirúrgicas que são mais efetivas na indução da perda de peso são mais prováveis de promover deficiências nutricionais. (1)

Tipos de procedimentos:

– Procedimentos Restritivos: São baseados  na restrição  da quantidade de alimentos que entra na porção proximal do trato digestório. (3)

  • Banda Gástrica Ajustável Laparoscópica – BGAL
  • Gastrectomia em Luva Vertical Laparoscópica – GLVL

– Procedimentos Mal-Absortivos: São procedimentos que dependem da má absorção de nutrientes por meio do desvio de vários segmentos do intestino delgado. (3)

  • Desvio Jejuno Ileal – DJI – Procedimento abandonado devido a seus efeitos colaterais.
  • Transferência Duodenal Laparoscopica com Desvio Biliopancreático – TDL-DP – Operação pouco utilizada, 5-10% apenas.

– Procedimentos Mal-Absortivos e Restritivos: São aqueles baseados tanto na má absorção quanto na restrição da entrada de alimentos do trato gastrointestinal. (3)

  • Desvio Gástrico Rouxen-Y- RYBG (fobi-capella)- Procedimento mais utilizado. (1)

Microbiota:

(+Sobre Microbiota)

A cirurgia bariátrica inicialmente gera um aumento da produção de butirato devido ao aumento de quase 12x da roseburia. O que é benéfico para o obeso, pois diminui a hiperpermeabilidade intestinal, e a inflamação. Mas isso não se mantém sem mudanças no estilo de vida.

Carências nutricionais:

Os primeiros 10cm do intestino, o duodeno, é o local de maior absorção de nutrientes como  ferro, zinco, cobre e folato, em algumas cirurgias, ele é “isolado” de forma que o bolo alimentar não passa por ele. (3)

Vit. B 12 – cobalamina:

(+Sobre a Vit. B12)

É uma das deficiências mais comuns após cirurgias de desvio gástrico, geralmente com manifestações subclinicas. (3)

Ela ocorre devido a baixa produção de acido e pepsina produzida na nova bolsa gástrica, além de também oferecer uma baixa disponibilidade de fator intrínseco. (3)

Suplementação:

  • 350-500 até 2000 µg de Vit. B12/dia – Oral (1,3,4)
  • 1000-3000 µg a cada 1-6 meses – Injeção (1,3)
  • 500 µg/dia – Sublingual (1,3)
  • 500 µg/semana – Spray Nasal (3)

OBS: Suplementos polivitaminicos possuem baixas quantidades de Vit. B12, sendo insuficientes para prevenir o desenvolvimento da deficiência. (3)

Vit. B9 – Ácido Fólico:

(+Sobre Vit. B9)

A deficiência de Folato pode ser secundaria  à deficiência de Vit. B12, vez que a vitamina é necessária na conversão do folato em sua forma ativa. (3)

A elevação da quantidade de acido fólico já foi validada como marcador para a SIBO – Super crescimento bacteriano no intestino delgado. (1)

Suplementação aguda:

  • 1 – 5 mg/dia (1)

Suplementação crônica:

  • 400 µg – 1 mg/dia (3,4)
  • 1 mg/dia para mulheres bariátricas que querem engravidar. (1)

Vit. B1 – Tiamina:

(+Sobre a Vit. B1)

A deficiência é comum e pode haver complicações clinicas, gerando vômitos persistentes e perda de peso rápida, que devem ser tratados no hospital. (3)

Um estudo mostrou que a deficiência pode não ser corrigida via suplementação, pois pode ser causada pela SIBO, sendo a terapia com antibióticos melhor recomendada nesses casos.

Suplementação aguda:

  • 100 mg 2x ao dia – via oral (1)
  • 250 mg por 3-5 dias – Intravenosa / intramuscular (1)

Suplementação crônica:

  • Polivitaminico (3)

Vit. C – Ácido Ascorbico:

(+Sobre a Vit. C)

Estudos mostraram que após 1 ano da cirurgia, houve deficiência da vitamina C em 34,6% dos casos. (1)

Suplementação aguda:

200mg / dia

Cálcio / vit. D:

(+Sobre a vit. D) (+Sobre o Cálcio)

São fatores de risco bem conhecidos nas cirurgias, que podem levar a quadros de osteoporoses. (1,3)

Suplementação aguda:

  • 50.000 UI de colecalciferol – 1x  na semana por 12 semanas (1)

Suplementação crônica:

  • Todos devem ser suplementados. (3)
  • 1000-1200 mg de citrato de cálcio / Cálcio Elemental (1,4)
  • 1000-1200 – 4000 UI de Vit. D3 – Colecalciferol  (1,4)

Ferro:

(+Sobre o ferro)

É um dos déficits mais comuns após a bariátrica, estimada  em 30-50%. (3)

Diferentes fatores contribuem para a deficiência de ferro: redução da secreção de acido clorídrico; redução na área de absorção; redução do consumo de fontes. (2)

Alem disso, o próprio fato da obesidade gerar um aumento no volume sanguíneo e a inflamação crônica de baixa intensidade inibir a absorção do ferro também podem ser considerados fatores adicionais na deficiência. (2)

A redução na absorção de ferro heme foi mais significativa do que a redução da absorção de ferro não heme. (2)

Suplementação aguda:

  • 325mg de sulfato ferroso + 125mg de Vit. C ate 4x ao dia (1)
  • 200 mg de fumarato ferroso + 125mg de Vit. C ate 4x ao dia (1)

Suplementação crônica:

  •    65-80 mg de ferro elementar com Vit. C  (4)

Outras deficiências:

Deficiências de micronutrientes como zinco, magnésio e selênio são bem relatadas, mas seus efeitos ainda são controversos.  (3) Deficiências das vitaminas A,D,E,K também são comuns e podem ser exacerbadas por quadros de diarreias e intolerâncias. (3)

Enzimas digestivas – Fezes  extramente fétidas devido a chegada de proteínas mal digeridas no intestino grosso, ocorre devido ao processo de metabolização dessas proteínas, chamada de putrefação proteica. A deficiência de enzimas não permitem a absorção da proteína, gerando esse quadro. No Brasil existe o ENZIFOR (produto brasileiro utilizado junto as refeições) pode ser utilizado.

Orientações nutricionais:

A proteína deve ser priorizada nas refeições.

Suplementação nutricional:

– AAE + PROBIOTICOS + Complexo B – Essencial em indivíduos com alterações gástricas. Pelo menos 5-10 g de AAE por dia.

Referências bibliográficas:

1- Bal BS, Finelli FC, Shope TR, Koch TR. Nutritional deficiencies after bariatric surgery. Nat Rev Endocrinol [Internet]. 2012;8(9):544–56. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/nrendo.2012.48

2- Steenackers N, Van Der Schueren B, Mertens A, Lannoo M, Grauwet T, Augustijns P, et al. Iron deficiency after bariatric surgery: What is the real problem? Proc Nutr Soc. 2018;77(4):445–55.

3- Ross AC, Caballero B, Cousins RJ, Tucker KL, Ziegler TR. Nutrição Moderna de Shills na Saúde e na Doença. 11a. São Paulo: Manole; 2016. 1642 p.

4- Mahan LK, Escott-Stump S, Raymond JL. Krause Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13a. Rio de Janeiro: Elsevier; 2012. 1227 p.