Diabetes / Resistência a Insulina

Resumo Terapia Nutricional:

Resumo:

  • Não existe proporção ideal de macros. (2)
  • Perda de peso (3)
  • Aumentar o consumo de brássicas (3)
  • Aumentar o consumo de fibras alimentares – 30-50g/dia (3)
  • Incluir a canela, gengibre, cacau na alimentação (3)
  • Probióticos e produtos lácteos, principalmente os fermentados. (3)
  • Antocianina e resveratrol. (3)

Alimentos Interessantes:

  • Alho – Macerado, cru ou pouco cozido, podendo ser adicionado de azeite.

Suplementação nutricional:

  • Creatina 5g/dia (4)
  • Zinco
  • Magnesio
  • Ômega-3

Fitoterápicos:

  • Feno grego

Diagnóstico:

O diagnostico do diabetes é baseado apenas nos critérios de dosagem glicêmica, seja glicose em jejum, ou o teste oral de tolerância a glicose de 2h após a ingestão de 75g de glicose. (1)

Quando são feitos mais de um teste e os resultados apresentados são discrepantes, considera-se então aquele que dê um diagnostico de DM ou de Pré-diabetes. (2)

Resistência a insulina:

  • Índice HOMA-IR >1,8 em adultos e idosos. (2)

Pré-diabetes:

  • Glicose de jejum (8h) entre 100-125 mg/dL. (1,2)
  • Glicose 2h pós 75g entre 140-199 mg/dL. (1,2)
  • Hemoglobina glicada entre 5,7-6,5%. (1,2)

Diabetes:

  • Glicose de jejum (8h) > 126 mg/dL (7,0 mmol/L) (1,2)
  • Glicose plasmática 2h pós 75g > 200 mg/dL (11,1 mmol/L) (1,2)
  • Hemoglobina glicada >= 6.5% (1,2)
  • Pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia, com glicose plasmática aleatória  > 200 mg/dL em pelo menos duas ocasiões. (1,2)

Diabetes gestacional:

Na primeira consulta de pré-natal, recomenda-se avaliar as mulheres quanto à presença de DM prévio: – Glicemia de jejum > 126 mg/dL – Glicemia de 2h >200 mg/dL – HbA1C > 6,5% – Glicemia aleatória > 200mg com sintomas – Na ausência de sintomas repetir os exames para confirmação.
Sugere-se que seja feita dosagem da glicemia de jejum em todas as mulheres na primeira consulta de pré-natal.
Mulheres sem diagnósticos de DM, mas com glicemia de jejum >92 mg/dL devem receber diagnostico de DMG.
Toda mulher com glicemia de jejum < 92 mg/dL deve ser submetida a sobrecarga oral com 75g de glicose anidra entre 24 e 48 semanas de gestação, sendo o diagnostico estabelecido quando encontrado os seguintes valores: – Glicemia de jejum > 92mg/dL – Glicemia 1h após sobrecarga >180 mg/dL – Glicemia 2h após sobrecarga > 153 mg/dL

Tabela 1- Critérios para rastreamento do DM. (1,2)

Alterações bioquímicas:

  • Glicemia de jejum
  • Insulina
  • HOMA-IR
  • TTOG
  • Hemoglobina glicada (HbA1c)
  • Magnésio
  • Zinco

Resistência à insulina:

Teste de Clamp euglicêmico-hiperinsulinêmico: Universalmente conhecido como padrão ouro. (3) Apesar de suas vantagens, sua execução requer equipamentos específicos, dois acessos vasculares, alem de uma equipe altamente treinada, o que gera um alto custo tornando-o inviável para a utilização na clinica diária. (2)

Teste de tolerância oral a glicose – TTOG: É um teste simples, amplamente utilizado na pratica clinica para o diagnostico de intolerância a glicose e  DM2. Mas ele fornece mais informações sobre a intolerância do que sobre a resistência à insulina por si. Apesar de ser validado, existem diversas formulas para o calculo de sensibilidade à insulina, mas nenhum ponto de corte. (2)

Índice HOMA-IR: Expressa a resistência à insulina hepática e pressupõe-se que a resistência a insulina hepática e periférica são equivalentes. (2)

Para resistência  a insulina, o valor de normalidade continuou a ser de “1” como referencias jovens adultos saudáveis. Já valores acima de >1,8 é considerado resistência a insulina em adultos e idosos. (2)

O problema é que o limiar no qual a RI é suficiente para causar a DM é muito variável. (1) Até 25% dos indivíduos não diabéticos saudáveis tem RI comparável àquela observada na DM. (1)

Isso reflete a alta variação da eliminação de glicose insulina-estimulada entre indivíduos e as variações na capacidade das células B e órgãos-alvo de se adaptarem à piora da RI. (1)

Sendo assim, valores normais de glicemia de jejum não devem ser considerados tranquilizadores em pacientes com fatores de risco de DM e DCV. (1)

Outro problema é o uso da concentração plasmática de insulina para identificar indivíduos com risco de DM. (1) Isso porque a capacidade e durabilidade da resposta das células B são essenciais para determinar o limiar em que a RI anula a resposta adaptativa da célula B. (1)

Além disso, apesar de serem quase universalmente hiperinsulinemicos, a maioria dos pacientes obesos nunca desenvolve DM. (1)

Objetivo do tratamento:

Metas glicêmicas:

Hemoglobina Glicada: Considerada padrão ouro para avaliar o controle metabólico do individuo com DM. (2) A determinação da HbA1c possibilita determinar o quão elevadas estiveram as glicemias no últimos 3 a 4 meses. E isso é possível pois a glicose sanguínea liga-se de maneira irreversível à hemoglobina durante o período de vida da hemácia, que tem aproximadamente essa duração. (2)

                Para adultos, as recomendações de meta de  HbA1c para pacientes com DM variam entre 6,5 a 70%, dependendo da sociedade cientifica. (2) Mas quando encontradas comorbidades, como insuficiência renal ou hepática, o alvo glicêmico pode ser um pouco mais elevado,visto que essas predispõe o aparecimento de quadros de hipoglicemia. (2)

Obs: Uma HbA1c media de 7% corresponde a uma glicemia media de 154 mg/dL. (2)

SociedadeGlicemia pré-prandial (mg/dL)Glicemia pós-prandial (mg/dL)HbA1c (%)
ADA80 a 130< 180< 7,0
IDF< 115< 160< 7,0
AACE< 110< 140< 6,5
SBD< 100< 160< 7,0

Tabela 2 – Metas glicêmicas de acordo com diversas sociedades científicas. (Brasileira et al., 2020)

GlicemiaSem diabetes (mg/dL)Crianças e adolescentes DM1Adultos DM1
Jejum ou pré-prandial65 a 10070 – 14570 a 130
Pós-prandial80 a 12690 – 180<180
Ao deitar80 a 100120 a 180
Na madrugada65 a 10080 a 162 

Tabela 3 – Metas glicêmicas para DM1 (Brasileira et al., 2020)

Tratamento médico:

Farmacologia:

É necessário cuidado na remissão dos exames, para saber se é devido a mudanças no estilo de vida ou devido aos efeitos farmacológicos. (2)

Metformina:

(+Sobre a metformina)

Metformina – para obesos, para HbA1c >6%. – Avaliar b12 periodicamente. Em idoso (>60 anos) foi semelhante ao placebo. (2)

Outros:

Antagonistas do receptor de GLP-1 e Acarbose Orlistate não são recomendados. (2)

Diabetes:

  • Metformina
    • Sulfonilureias
    • Meglitinidas
    • Derivados de D-fenilalanina
    • Tiazolidinedionas
    • Inibidores de alfa-glicosidase
    • Inibidores de dipeptidil peptidase-4 (DPP-4)

Diabetes tipo 1

  • Insulina: É indicado para todos os diagnosticados. (1)rossr

Terapia nutricional:

Terapia nutricional:

Não existe uma proporção ideal entre macro e micronutrientes, por tanto eles devem ser prescritos de forma individualizada. (2)

NutrientesRecomendação diáriaOBS.
Carboidratos45-60% VETPodem ser utilizados valores menores de forma individualizada. A OMS não recomenda valores menores do que 130g/dia de CHO para adultos. Apesar de ser controverso, a avaliação do IG e da CG dos alimentos pode trazer benefícios para a resposta glicêmica, principalmente quando controlado o total de CHO ingerido.
SacaroseMaximo de 5 – 10% do VET 
FrutoseInferior a 20% do VETNão recomendada a adição.
Fibra AlimentarMínimo de 14g/1000kcal Ideal de 20g/1000kcal 
Gordura total20-35% do VETCom predominância de mono e poliinsaturadas. Saturadas limitadas a ate 10% e isenta de gorduras trans.
Proteína15-20% do VET 
Vitaminas MineraisRecomendações normais igual a população sem diabetes. 
Adoçantes:Acesulfame-k; aspartame; Neotame; Sacarina; Stevia; Sucralose 

Tabela 4 – Recomendações Nutricionais para DM. (Brasileira et al., 2020)

Creatina:

(+Sobre creatina)

Foi demonstrado em estudos in vitro que a creatina pode aumentar, ainda que modestamente, a secreção de insulina. (4)

Em outros estudos, também foi demostrado os efeitos benéficos da creatina sobre a expressão do GLUT-4. (4)

Em humanos, a suplementação de 5g/dia de creatina combinada ao treinamento físico em diabéticos promoveu um aumento nos conteúdos intramusculares de PCr, uma melhora no controle glicêmico e um incremento na translocação de GLUT-4. (4)

Embora os mecanismos de ação pelos quais a suplementação de Cr interfira na captação de glicose não sejam totalmente esclarecidos, alguns estudos sugerem que a creatina possa aumentar a expressão da proteína AMPK por reduzir a razão PCr/Cr, salientando a translocação (porém, não a expressão total) de GLUT-4 em direção ao sarcolema, o que culminaria com uma maior captação intramuscular de glicose. (4)

Ácidos graxos monoinsaturados (MUFA) e poli-insaturados (PUFA):

Já tem sido evidenciado os benefícios do consumo regular de castanhas sobre a redução da pressão arterial sistólica e aumento das concentrações de HDL-C em indivíduos com DM2, sem efeitos nocivos sobre o peso corporal ou sobre outras variáveis lipídicas. (3)

Acredita-se que as oleaginosas como nozes, castanha-do-brasil, castanha-de-caju, amêndoa e avelã possam acentuar tais benefícios em razão de sua composição lipídica rica em MUFA e PUFA e, também, de suas elevadas taxas de selênio, magnésio, zinco, fibras alimentares, vitamina E, L-arginina e outros antioxidantes possivelmente associados ao processo inflamatório. (3)

Selênio:

(+Sobre Selênio)

O efeito antidiabético do selênio esta relacionado à sua ação como um insulino-mimético, em virtude de sua capacidade de ativar a proteína AKT e quinases envolvidas na cascata de sinalização da insulina. (3)

Porém, é necessário levar em consideração que a maior parte dos estudos foram realizados in vitro.(3)

Magnésio:

(+Sobre Magnésio)

Um estudo mostrou que ,  quanto maior a ingestão de magnésio, menor a incidência de DM na população prospectivamente estudada. (3)

A deficiência de magnésio parece estar ligada ao aumento das concentrações de HbA1c, à progressão do DM e a complicações. (3)

Zinco:

(+Sobre o zinco)

Dosagens séricas de zinco em indivíduos com DM apresentaram um papel protetor contra o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. (3) Além disso, pacientes com DM2 apresentaram valores mais baixos de zinco sérico (9,23 vs 12,46), sugerindo uma menor capacidade antioxidante nestes. (3)

Então, possivelmente a importância da manutenção de valores elevados de zinco sérico éem decorrência do seu papel no sistema antioxidante endógeno e/ou porque o zinco desempenha um papel bem definido na síntese, armazenamento e secreção da insulina. (3)

A deficiência de zinco parece estar ligada ao aumento das concentrações de HbA1c, à progressão do DM e a complicações. (3)

Foi visto que a suplementação de zinco trouxe benefícios no controle glicêmico de pessoas com diabetes tipo I e II. (3) Ao que parece o zinco é capaz de regular a função das ilhotas pancreáticas e promover a homeostase glicêmica.(3)

OBS: Pessoas sem deficiências não apresentaram benéficos com a suplementação do zinco. (3)

Ômega-3:

(+Sobre ômega-3)

Um estudo mostrou que a ingestão abundante de óleo de peixe, incluindo ômega—3 e zinco, pode exercer efeitos anti-ateroscleróticos por meio do aumento dos níveis séricos de HDL-C. (3)

O ácido graxo ômega-3 pode reduzir as concentrações de triglicerídeos, bem como modula a resposta inflamatória, além de reduzir a resistência à insulina. (3)

Estudos epidemiológicos mostraram uma associação inversa entre ácidos graxos ômega-3 e diversos marcadores inflamatórios como a proteína-C reativa (PCR),  IL-6, TNF-α. (3)

Hoje, se é sabido que o ômega-3 reduz o conteúdo de acido araquidônico (AA) das membranas fosfolipídicas em plaquetas, células endoteliais e células do sistema imune, diminuindo a produção de mediadores pró-inflamatórios derivados do AA, incluindo a prostaglandina (PG)-E,  tromboxanos (TX)-B e leucotrienos (LT)-B (3)

Um estudo em ratos obesos demonstrou que o consumo de ômega-3 foi capaz de melhorar a resistência a insulina, por meio da modulação da expressão de genes envolvidos na sensibilidade a insulina, como o PPAR-y, o GLUT-4 e os receptores IRS-1 e IRS-2. (3) Além disso, esse acido graxo atua na síntese da adiponectina, que age na sensibilização da insulina e induz a fosforilação da AMPK. (3)

Destaca-se que existem evidências limitadas sobre a suplementação de ômega-3 em pacientes com DM. Contudo, o consumo via alimentar deve ser incentivado. (3)

Brássicas:

(+Sobre as brássicas)

Composta por alimentos como brócolis, couve-manteiga, couve-de-bruxelas, couve-flor, repolho, rúcula e outros vegetais crucíferos, as brássicas são fontes de glicosinolatos, substâncias com importante ação antioxidante. (3)

Um estudo recente identificou que a glucorofanina, um composto antioxidante encontrado no brócolis, é transformado em sulforafano pelo organismo, diminuindo a produção de glicose no fígado. (3) A atuação desses compostos seria semelhante a de um dos medicamentos mais usados no tratamento de diabetes, a metformina. (3)

Fibras alimentares:

(+Sobre fibras alimentares)

Os efeitos positivos da fibra alimentar estão relacionados ao fato de que uma parcela da fermentação de seus componentes ocorre  no intestino grosso, o que produz impacto sobre a velocidade do transito intestinal, sobre o pH do cólon e sobre a produção de subprodutos com importante função fisiológica. (3)

A ADA (diabetes association) e a CDA (Canadian Diabetes Association) em suas diretrizes de 2015, recomendaram  o aumento no consumo de fibras para a população com DM2 para cerca de 30-50g/dia, sendo a recomendação mínima 14g/1000kcal. (3)

Porém, existem outras recomendações que giram entre 27-37g/dia  de fibras. (3)

A viscosidade das fibras pode retardar o esvaziamento gástrico promovendo saciedade; no intestino delgado, pode dificultar a ação de enzimas hidrolíticas retardando a digestão, o que permitiria uma absorção mais lenta dos nutrientes. Isso afeta aa resposta pós-prandial, principalmente de glicose e ácidos graxos. (3)

Fibras solúveis como as betaglucanas da aveia, psyllium e a goma-guar tem sido recomendadas a pessoas com DM2 a fim de melhorar a resposta pós-prandial da insulina e glicose, além do seu efeito anti-hipertensivo. (3)

O consumo de aveia (betaglucana) contribui para reduzir a glicemia por atrasar o esvaziamento gástrico e dessa forma a glicose é absorvida de forma mais gradual. (3)

Foi visto que doses superiores a 6g/dia de betaglucana são eficientes para reduzir a glicemia e a insulinemia. (3) Além disso foi encontrado que o tempo de uso dessas sustância foi determinante na eficácia da substancia. (3) Em media foram encontrado resultados acima de 12 semanas. (3)

No contexto do DM2, destacam-se 2 prebióticos com beneficio terapêutico: FOS (frutoligossacarideo) e GOS (galactooligossacarideoo), sendo o primeiro um importante promotor da secreção de GLP-1. (3)

Foi visto que o mínimo necessário para se ter algum crescimento bacteriano com o uso de FOS é de 4g/dia, sendo 10g o “ideal”, e 14g já trazendo algum efeito gastrointestinal indesejado. (3)

O amido resistente tem sido relacionado a tolerância à glicose,  à  glicemia pós prandial e à produção de insulina; podendo também diminuir os níveis séricos de colesterol e triglicerídeos. Provavelmente por conter em sua composição fibras solúveis e insolúveis. (3)

Polifenois:

Estudos de intervenção não recomendam a suplementação de micronutrientes e compostos bioativos como o único proposito de prevenir o DM2.

Cacau:

(+Sobre o cacau)

Foi visto que a concentração de epicatequinas nesse fruto é de aproximadamente, trez vezes superior à encontrada no chá-verde. (3)

E seus principais benefícios estão associados à sua ação antioxidante, anti-inflamatória e consequente proteção cardiovascular. (3)

Canela:

(+Sobre a canela)

Alguns estudos têm atribuído os efeitos benéficos da canela aos seus polifenóis e à quantidade interessante de cromo, que promovem o controle glicêmico e a sinalização adequada de insulina por meio do aumento da atividade da fosfatidillinositol 3-quinase (PI3K), que potencializa a ação desse hormônio. (3)

Outros benefícios encontrados em estudos in vitro são sua ação antioxidante e a potencialização da ação da insulina, podendo ser benéfica no controle de intolerância à glicose e DM. (3)

Um estudo identificou que o consumo de canela esta associado a uma diminuição estatisticamente significante nos níveis de glicemia, colesterol total, LDL-c e triglicerídeos em jejum, além do aumento nos níveis de HDL-c. (3) No entanto não foram encontrados efeitos sobre a hemoglobina glicada. (3)

Porém, verificou-se que mesmo após 20 dias sem o consumo dessa especiaria seus efeitos ainda permaneceram. (3)

Gengibre:

(+Sobre o gengibre)

Um estudo recente em ratos demonstrou que o consumo de gingerol (principal composto bioativo do gengibra) por 4 semanas promoveu um aumento nas concentrações de GLP-1 e transcrição de GLUT-4,melhorando o perfil de resistência à insulina. (3)

Em humanos foi visto que a ingestão de 3g/dia de gengibre por 3 meses gerou uma redução dos níveis de glicemia, HbA1c e insulina. (3) Outro estudo, utilizando também 3g identificou uma melhora nos níveis de resistência a insulina. (3)

Um estudo encontrou que o consumo de 1g 3x ao dia de pó de gengibre por 8 semanas gerou uma diminuição significativa da glicemia de jejum, hemoglobina glicada e do HOMA-IR. (20)

Cebola – Allium cepa

(+Sobre a cebola)

Um estudo avaliou a suplementação de quercetina, com 500mg 2x ao dia por 12 semanas, encontrando uma redução significativa da concentração plasmática de resistina, da glicemia de jejum e do HOMA-IR. (21)

Alho – Allium sativum

(+Sobre o alho)

O alho age na diabetes através dos seus efeitos anti-inflamatórios e antioxidantes, pelo seu poder regenerativo das células B-pancreáticas além da melhora da resistência a insulina e da diminuição da absorção intestinal de glicose.

Um estudo encontrou que a suplementação de 400mg 4x ao dia de pó de alho, sendo 2x antes do almoço e 2x antes do jantar por 12 semanas gerou uma redução significativa da glicemia em jejum e HOMA-IR, além da melhora de marcadores de estresse oxidativo. (22)

O extrato de alho foi capaz de reduzir a glicose de jejum tanto no curto, quanto no longo prazo. (1) Além disso foi visto uma redução dos níveis de frutosamina plasmática, HbA1c e glicemia pós-prandial (24)

Resveratrol:

(+Sobre o resveratrol)

O resveratrol parece exercer um papel hipoglicemiante, resultado de uma ação aumentada do transportador de glicose na membrana citoplasmática. (3) Dentre os mecanismos propostos, tem sido observado uma influencia nas viias metabólicas AMPK e SIRT1, com possível aumento da biogênese mitocondrial e ação do PPAR-γ coativador 1alfa (PGC-1α). (3)

Antocianinas:

(+Sobre as antocianinas)

Tem sido evidenciado que as antocianinas, um grupo de flavonoides responsáveis pela coloração roxa e vermelha de diversos alimentos como açaí, cebola roxa, jabuticaba, mirtilo, uva roxa, vinho tinto, repolho-roxo, podem desempenhar ação anti-inflamatória e redução do estresse oxidativo diretamente associado com o desenvolvimento de doenças como dislipidemia, hipertensão e DM2. (3)

Um estudo em animais  mostrou que a administração de vegetais roxos por 8 semanas promoveu melhora da resistência à insulina e redução da pressão arterial. (3)

Probióticos:

(+Sobre microbiota)

Um estudo demonstrou que o consumo de iogurte (80g/dia) apresentou uma relação não linear inversa com o DM2,indicando risco 14% menor para o desenvolvimento do DM2. (3)

Além disso, a ingestão de produtos lácteos tem sido relacionado a alterações no cálcio intracelular em indivíduos responsivos. E o cálcio intracelular favorece a secreção de insulina e o aumento da glicose.  E já foi visto também que indivíduos com deficiência de cálcio possuem um risco aumentado para o desenvolvimento de diabetes. (3)

Própolis:

(+Sobre o própolis)

Estudos em ratos diabéticos mostraram uma diminuição glicose sanguínea com a administração do própolis. (25)

Feno Grego – Trigonella foenum-graecum:

(+Sobre o feno grego)

Foi visto que a 4-OH-ile e a Diosgenina atuam na restauração das células Beta.

Uma meta-analise encontrou melhoras na glicemia de jejum com a utilização do feno-grego em capsula, ou em pó, utilizando uma media de 6g/dia por 60 dias. (em média) (9)

Gymnema sylvestre:

(+Sobre a gymnema sylvestre)

Um dos mecanismos de ação propostos é que o ácido gimnêmico ocupa os receptores do sabor doce na boca e no intestino, o que levaria a uma diminuição da expressão dos transportadores de glicose (GLUT2), reduzindo assim a absorção de glicose.

Além disso, os ácidos gimnêmicos seriam capazes de melhorar a sensibilidade à insulina, e das células B-pancreáticas.

Outro mecanismo seria através da gurmarina, onde ele reduz a sensibilidade das papilas gustativas para o sabor doce, o que poderia diminuir o desejo pelo consumo de doces.

Uma revisão mostrou que gymnema foi capaz de melhorar parâmetros glicêmicos (glicemia de jejum e pós prandial) além de melhorar a função pancreática. Nesse estudo foi visto doses de 400-500mg de extrato seco padronizado por 8 semanas (10)

Momordica charantia:

(+Sobre a Momordica)

Uma meta-analise viu que a utilização por 4-16 semanas, o pó do fruto ou pó do suco do fruto padronizado em capsulas, em doses que variavam entre 2-6g/dia gerou resultados significativos na glicemia de jejum, na glicemia pós prandial e na hemoglobina glicada. (11)

Pata de vaca – Bauhinia forficata:

(+Sobre a pata de vaca)

Possui um forte potencial antioxidante.

Um estudo em ratos mostrou que a infusão de Bauhinia forficata levou a uma redução de marcadores de estresse oxidativo no fígado e no pâncreas em animais diabéticos. (12)

Outro estudo em humanos mostrou que a infusão das folhas, 2x/dia por 3 meses, obteve uma melhora do perfil lipídico, além de uma melhora significativa da hemoglobina glicada. (13)

Jambolão – Eugenia jambolana

(+Sobre o jambolão)

Foi visto uma restauração da função secretória do pancreas, melhorando a liberação de insulina.

Além disso, foi visto uma melhora da sensibilidade a insulina, com maior expressão de GLUT4, com consequente aumento na captação de glicose.

Estévia – Stevia rebaudiana

(+Sobre a estévia)

Estudos em animais e em humanos tem explorado o efeito do esteviol na melhora das funções das células B-pancreáticas, melhorando a secreção de insulina, além de aumentar a translocação do GLUT4, melhorando a sensibilidade a insulina.

Um estudo viu que o uso do pó da folha de estevia (1g/dia por 60 dias) houve uma melhora significativa da glicemia de jejum e da glicemia pós prandial.

Cominho – Nigella Sativa:

(+Sobre o cominho)

O cominho, seu extrato, tem sido associado a uma maior ativação da AMPK, gerando uma maior ativação do GLUT4, com maior captação de glicose, além de um aumento na proliferação de células B-pancreáticas com consequente aumento na liberação de insulina.

Uma revisão sistemática com o pó, a decocção ou o óleo das sementes, combinadas ou não com medicamentos antidiabéticos gerou uma redução da glicemia de jejum e pós prandial, redução da hemoglobina glicada, além da melhora da resistência a insulina. Nessa revisão foram utilizadas doses entre 1-5g/dia. (14)

Amora Branca – Morus alba:

(+Sobre a amora branca)

Uma meta-analise viu que o uso do extrato encapsulado, ou pela infusão gerou uma melhora da glicemia pós-prandial, porém sem alteração significativa para hemoglobina glicada e para a glicemia de jejum. (15)

Silimarina – Silybum marianum:

(+Sobre a silimarina)

Os principais mecanismos de ação da silimarina no diabetes se dá através dos seus efeitos antioxidantes, anti-inflamatórios, no aumento no numero de células B, com redução da resistência a insulina e inibição da gliconeogênese. (16)

Se é visto uma melhora da glicemia de jejum e da hemoglobina glicada com o uso da planta.

Chá verde – Camellia sinensis:

(+Sobre o chá verde)

O principal mecanismo associado a melhora da glicemia é devido ao seus efeitos antioxidantes, anti-inflamatório, na inibição da absorção de glicose (SGLT-1), no aumento da captação de glicose (+ GLUT4), e na melhora do metabolismo lipídico e do tecido adiposo.

Uma meta-analise avaliou o consumo da camelia sinensis na forma de chá, e mostrou queo consumo de chá, 3 ou mais xicaras por dia, foi associado a um menor risco de diabetes. (17)

Alcachofra – Cynara scolymus

(+Sobre a alcachofra)

Ela é reconhecida por diversos potenciais da planta, sendo eles o de aumentar a secreção de GLP-1, de retardar o esvaziamento gástrico, de promover a proliferação de células B, diminuindo a apoptose dessas células, melhorando o transito intestinal e inibindo a gliconeogênese.

Uma meta-analise mostrou que doses de 200-600mg/dia do extrato das folhas por 8-20 semanas gerou alterações significativa na glicose de jejum, (18) porém, pode ser interessante associar a outra plantas visando um melhor efeito hipoglicemiante.

Romã – Punica granatum

(+Sobre o romã)

Se é proposto que a romã é capaz de proteger e restaurar as células B-pancreáticas, e melhorar a resistência a insulina através do combate a inflamação.

Um estudo encontrou que 500mg 2x ao dia do extrato do fruto da romã foi capaz de reduzir de forma significativa as concentrações séricas de marcadores de estresse oxidativo, inflamação sistêmica, insulina e HOMA-IR. (19)

Vitis vinnifera

(+Sobre a vitis vinifera)

Uma meta-analise mostrou que 100-300mg/dia do extrato da semente da uva por 4-8 semanas gerou uma redução significativa da glicemia de jejum e dos níveis de PCR. (23)

Outros tratamentos:

Exercício físico e diabetes:

O exercício físico promove adaptações como o aumento da expressão de GLUT4 responsável pelo aumento da  absorção da glicose pelo músculo. (5)

Devido ao aumento da sensibilidade a insulina é recomendado ajustes destinados a evitar a redução dos níveis de glicose no sangue, tais como a pratica de exercício pós as refeições, a ingestão adicional de carboidratos ou a administração de menores níveis de insulina do que o normal (<50%), dependendo da intensidade e duração do exercício. (1)

Fisiopatologia:

Resistência à insulina:

O conceito de resistência à insulina na prática clinica é mais utilizado para se referir aos efeitos estimulantes da insulina sobre a captação de glicose periférica, principalmente pelos músculos esqueléticos e tecido adiposo, e aos efeitos inibidores da insulina sobre a produção hepática de glicose. (2)

Estudos recentes indicam que a ativação de imprescindíveis vias de sinalização da cascata insulinica, tais como IRS-1 IP3K (do inglês insulin receptor substrate; phospatidilnositol 3 kinase, respectivamente) e AKT/PKB (do inglês AKT/Protein kinase B) encontram-se reduzidas em sujeitos resistentes à insulina. (4)

Hoje, sabe-se que as adipocinas liberadas pelo tecido adiposo desempenham uma função chave nas complicações cardiometabólicas induzidas pela obesidade. (3) Dentre essas complicações, a inflamação é considerada o principal mecanismo de ativação das vias pró-inflamatórias capazes de interferir  na sinalização da insulina e induzir a resistência a esse hormônio. (3)

Portanto a resistência à insulina em diabéticos não é necessariamente associada à diminuição do conteúdo de GLUT4. (4) Contudo, nesses pacientes, a estimulação insulínica não provoca a eficiente translocação do GLUT ao sarcolema. (4)

A puberdade é uma período de resistência a insulina transitória fisiológica, explicada parcialmente pelo aumento dos hormônios esteroides sexuais e do hormônio decrescimento, que levam ao desenvolvimento das características sexuais secundarias, ao aumento acentuado da estatura e à mudança na composição corporal. (2)

A gestação é outro momento de mudança fisiológica nos níveis de resistência a insulina. No primeiro trimestre há um aumento da sensibilidade a insulina, situação que se inverte a medida que chega o fim do segundo trimestre e o inicio do terceiro. (2)

Com o envelhecimento, o acúmulo aumentado de gordura visceral associado à diminuição da atividade física, à presença de sarcopenia e à redução da função mitocondrial favorecem o aumento da resistência a insulina. (2)

RI e olfato

De acordo com a literatura recente, há uma relação entre o olfato e o sistema endócrino. Foi visto que existe uma relação negativa indireta, através da resistência à insulina, entre IMC e a sensibilidade olfativa. (6)

Quando há um IMC elevado com aumento do HOMA-IR, é visto uma diminuição na sensibilidade olfativa. Porém, quando considerado apenas o IMC, foi visto uma correlação positiva. (6)

Vale ressaltar que o odor e a sensibilidade aos cheiros no mundo animal são diretamente relacionados a fome/saciedade. Ratos com fome apresentam uma maior sensibilidade olfativa, enquanto ratos saciados apresentam esse comportamento reduzido. (6)  É  então possível extrapolar isso para humanos, no qual humanos sem resistência à insulina e com maior   IMC apresentaram maior sensibilidade aos odores, provavelmente pela desregulação do sistema de fome/saciedade. (6)

Prevenção do diabetes:

Estudos sugerem que a perda de peso seja a principal forma de reduzir o risco de diabetes. Cada kilo de peso perdido gerou uma redução de 16%no risco do DM2. (2)

Embora não exista uma proporção ideal, principalmente pensando no carboidrato, a redução deste não deve ser tão acentuada a ponto de promover um aumento no consumo de gorduras saturadas ou quantidades menores do que 130g/dia. (2)

Diabetes:

É um distúrbio metabólico caracterizado por níveis elevados de glicose no sangue (hiperglicemia persistente), decorrente da deficiência a insulina, resistência a insulina ou ambas. (1,3)

Alguns estudos já demonstraram que a maior parte dos indivíduos com DM2 apresentam resistência à ação da insulina no tecido adiposo (ela agiria na inibição de lipólise), no fígado (inibindo a produção de glicose) e no musculo esquelético (estimulando a eliminação da glicose), mas, curiosamente, a estimulação insulina-mediada da deposição de aminoácidos pode ser normal em indivíduos com DM2. (1)

O DM é classificado em quatro categorias pela OMS  e ADA: (1)

  • DM1 – Caracterizado pela completa deficiência de insulina decorrente da destruição autoimune mediada das células β-pancreáticas. (1)
  • DM2 – Caracteriza-se por dois efeitos básicos: resistência a insulina e função prejudicada das células β-pancreáticas. (1)
  • DMG – Definida como uma condição glicêmica anormal, reconhecida inicialmente durante a gestação. (1)
  • Outros tipos de DM – Caracterizado por forma genéticas incomuns ou causas secundarias. (1)

A insulina exerce papel fundamental na homeostase da glicose, sendo o único hormônio redutor de glicose no sangue.  (1) O glucagon, as catecolaminas e o hormônio do crescimento são capazes de produzir efeitos  na elevação dos níveis glicêmicos ao interagirem com a insulina. (1)

O músculo esquelético representa o principal local do tecido periférico para a remoção da glicose circulante. (1)

O principal regulador da secreção de insulina pelas células β-pancreáticas é a concentração plasmática de glicose. (1) Porém existem fatores intestinais, chamados de incretinas, que são capazes de aumentar a liberação de insulina em resposta a glicose oral. Ex: Peptídeo Inibidor Gástrico – GIP; Peptídeo semelhante ao glucagon – GLP-1; fatores neurais (vagais). (1)

A resposta insulinêmica à glicose oral é muito maior do que a resposta via infusão intravenosa. (1)

No DM a deficiência relativa ou absoluta de insulina causa uma acentuada redução da atividade do transportador-4 de glicose (GLUT4), em grande parte em função da diminuição da translocação do GLUT4 estimulado por insulina para as membranas superficiais do músculo esquelético. (1) Como resultado temos uma redução no fluxo normal de glicose  para o músculo esquelético após as refeições e uma elevação dos níveis de glicose no plasma. (1)

O DM também esta associado a uma atividade elevada das enzimas envolvidas na gliconeogênese e na redução da atividade das enzimas glicolíticas e oxidativas. (1)

O DM costuma ser associado à hiperglucagonemia relativa ou absoluta, a qual advém da perda do efeito supressivo da insulina sobre a secreção de glucagon através da célula  α pancreática. (1)

Esse aumento do glucagon leva a: Redução da absorção periférica de glicose, com aumento da produção hepática de glicose; Hiperglicemia; Aumento da lipólise, gerando um excesso de acetil-CoA, estimulando a cetogênese.

A relação entre a resistência a insulina e a secreção de insulina é complexa. Em geral, a RI aumenta a secreção e diminui a depuração hepática de insulina, resultado na hiperinsulinemia sistêmica. (1)

E embora sempre seja enfocada como reguladora da glicemia, a insulina tem papel central na regulação do metabolismo de lipídios e proteínas, bem como no crescimento e desenvolvimento celular. (1)

Complicações agudas:

Os sintomas da hiperglicemia incluem aumento de poliúria (diurese frequente), polidipsia (sede excessiva), fadiga, irritabilidade, visão embaçada e perda de peso. (1)

A poliuria e a polidipsia ocorrem quando a glicose no sangue se eleva a níveis acima do nível limítrofe de filtração urinaria de 180 mg/dL.(1)

Em quantidades normais, toda glicose é reabsorvida pelos túbulos, porém, níveis elevados são capazes de exceder a capacidade máxima de reabsorção tubular, resultando na excreção de grandes quantidades de glicose. (1) Por essa mesma razão, podem aparecer também níveis elevados de cetonas. (1)

Essa perda de nutrientes pela urina é responsável pela possível perda de peso. (1)

A cetoacidose diabética – CAD e o Estado hiperglicêmico hiperosmolar – EHH, são quadros comuns em pacientes com DM1. Ambos os distúrbios estão associados a falta absoluta de insulina e anomalias no controle acidobásico. (1) Na CAD, a força osmótica exercida pela glicose e pelas cetonas não reabsorvidas leva à retenção de água no túbulo, levando a depleção de líquidos. (1) Esse processo também retarda a reabsorção de sódio, contribuindo com uma acentuada excreção de sódio  e água, que pode causar hipotensão, lesão cerebral e morte. (1)

Hipoglicemia pode ser uma complicação, ela ocorre quando a concentração de glicose  cai para < 45 mg/dL. Pacientes que utilizam a insulina como método de controle deve se atentar a quantidade utilizada antes do exercício físico. Assim como durante o consumo de álcool, responsável pela inibição da gliconeogenese, que também pode gerar o quadro.

Complicações crônicas:

Complicações crônicas acontecem devido a anos ou décadas de hiperglicemia, geralmente irreversíveis. (1) Geralmente elas resultam da toxidade da glicose e dos ácidos graxos, somados às lesões causadas pelas espécies reativas de oxigênio. (7)

O aumento da glicose sanguínea gera um aumento na oxidação mitocondrial, com consequente aumento na produção de EROs. Além disso, é comum níveis reduzidos de glutationa e outros compostos antioxidantes.  (7)

As principais lesões tem como resultado a formação de placa, estreitamento dos pequenos e grandes vasos sanguíneos, e em lesão isquêmica em  tecidos do órgão-alvo. (1,7)

  • Complicações microvasculares – Ex: retinopatia, neuropatia, nefropatia. Essas complicações podem ser evitadas/desaceleradas com um controle glicêmico adequado, mantendo uma Hb1ac <7%.  (1,3,7)
  • Complicações macrovasculares – Ex: doença cardíaca, doença vascular periférica e derrame. (1,3,7)

Outras complicações podem ser: dificuldade de cicatrização, maior suscetibilidade a infecções, disfunção erétil e gastroparesia. (1)

Porém, dessas cimplicações destacam-se  as doenças cardiovasculares (DCV), uma vez que mais de 50% da mortalidade dos pacientes com DM2 esta relacionada a elas. (3)

Diabetes gestacional:

A gestação consiste em uma condição diabetogênica vez que a placenta produz hormônios hiperglicemiantes e enzimas placentárias que degradam a insulina, com consequente aumento compensatório na produção de insulina e na resistência a insulina, podendo evoluir com disfunção das células β e consequentemente diabetes. (2)

É um importante fator de risco para o desenvolvimento de DM2 no futuro. (2)

Diabetes tipo 1:

O DM1 é uma doença crônica resultante da destruição das células beta do pâncreas pelo sistema imune, interferindo na secreção de insulina e na homeostase da glicose. (8)

Café/cafeína:

(+Sobre café) (+Sobre a cafeína)

Foi visto que pacientes de DM1 com consumo elevado de café apresentaram sintomas mais severos. (8) Foi visto que o consumo de glicose mais café apresentou uma diminuição de 40% na sensibilidade a insulina, assim como uma elevação nos níveis sanguíneos de glicose. (8)

Foi visto também um aumento nos níveis de epinefrina e norepinefrina. (8) Acredita-se que a redução da sensibilidade a insulina acontece devido ao papel da epinefrina, um hormônio contrarregulador da insulina. (8)

Porém, foi visto que o consumo de café levou a um melhor controle glicêmico no período noturno. (8)

Resistencia a insulina e Hipertensão:

(+Sobre a hipertensão)

Varias linhas de evidencias sugerem que a RI pode contribuir diretamente para o desenvolvimento da Hipertensão. (2)

Foi visto que a tolerância a glicose e a hipertensão arterial são fortemente associadas, até mesmo nos níveis mais modestos de ambas as condições. E essa associação foi independente de idade, obesidade e uso de medicamento anti-hipertensivo. (1)

Os efeitos da insulina sobre a pressão arterial ocorre devido ao aumento a retenção renal de sódio, promovendo uma retenção de líquidos. (1)

De fato a iniciação da terapia com insulina, frequentemente causa edemas leves em pacientes com DM previamente mal controlada. (1) A infusão de insulina aumenta a frequência cardíaca e a atividade do sistema nervoso simpático que, por sua vez, aumenta a contratilidade miocárdica e o tônus vascular, além de promover retenção de sal via secreção de renina. (1)

Por outro lado, a insulina intravenosa também pode causar vasodilatação periférica, embora na DM esse efeito é enfraquecido. (1)

Agora, se a RI e a hiperinsulinemia contribuem diretamente para a hipertensão, então é esperado que as intervenções que melhorem a sensibilidade à insulina melhorassem a pressão arterial. (1)

As intervenções no estilo de vida, especificamente a perda de peso e o exercício aeróbio, diminuem a RI e melhoram a pressão arterial, bem como todas as outras características da síndrome metabólica. (1)

Porém, os fármacos que melhoram a ação da insulina, como a metformina, aparentemente não melhora a pressão arterial, sendo difícil determinar se os potenciais benefícios para a pressão arterial são obscurecidos por seus efeitos colaterais. (1)

Referências bibliográficas:

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3- Philippi ST, Pimentel CV de MB, Elias MF. Alimentos Funcionais e compostos bioativos. 1a. São Paulo: Manole; 2019. 893 p.

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