Disfagia:

Fisiopatologia:

Pode ser definida como qualquer interferência na precisão e sincronia dos movimentos de músculos e estruturas associadas à deglutição que resultam na inabilidade, seja por debilidade no controle pelo sistema nervoso central ou por disfunção mecânica. (2)

Disfagia também é comum na geriatria como decorrência das alterações fisiológicas que acontecem com o envelhecimento, como diminuição da secreção salivar, aumento do tempo de resposta motora preciso para formação do bolo alimentar e prejuízo na peristalse faríngea e na abertura do esfíncter esofágico. (1,2)

É um fator de risco para pneumonia e infecção devido a entrada de alimentos e líquidos nos pulmões (1)

Cabe ressaltar que a deglutição normal apresenta quatro fases: preparatória, oral, faríngea e esofágica.(2)

Classifica-se a disfagia em orofaríngea e esofágica. (2)

Disfagia Orofaríngea:

Escolha da via de administração:

A avaliação criteriosa do grau de disfagia é o primeiro passo para o estabelecimento da terapia nutricional, pois permitira a escolha da via de acesso mais adequada. (2)

Segundo o I consenso de disfagia, existem 3 graus de disfagia:

  • Leve: quando alimentação é demorada e podem ocorrer engasgos, sendo recomendado o fracionamento em menores porções e observação da deglutição de líquidos. (2)
  • Moderada: quando há dificuldade em iniciar a deglutição, com risco de aspiração laringotraqueal e com presença de tosse, engasgos, pigarros e “voz molhada”. Recomendam-se manobras facilitadoras e posturais e líquidos engrossados por via oral. (2)
  • Grave: quando há necessidade de suplementar a via oral devido à dificuldade em manter ingestão hídrica e de alimentos, sendo que existe um alto risco de aspiração, inclusive de saliva. Nesse caso, recomenda-se a gastrostomia para via enteral. (2)

Prevenção da desidratação:

Tendo em vista que a disfagia orofaríngea afetará principalmente a ingestão de líquidos, a preocupação com a oferta hídrica é um ponto importante. (2) Nesse sentido, dependendo do caso, a reposição via enteral ou endovenosa deverá ser considerada. (2)

Terapia via oral:

O grau de disfagia é que determinará a consistência, dos alimentos e a viscosidade dos líquidos. (2)

As características da textura dos alimentos englobam:

  • Firmeza: Força necessaria para a compreensão de um alimento pastoso, como o pudim entre a língua e o palato. (2)
  • Dureza: Força necessaria para deformar alimentos sólidos, especialmente no inicio da mastigação. (2)
  • Adesividade: Atração entre a superfície do alimento e outra, sendo um bom exemplo a força necessaria para remover a pasta de amendoim aderida ao palato. (2)
  • Coesão: Grau em que o alimento se deforma quando é comprimido, no momento em que o alimento é comprimido entre a língua e o palato. (2)
  • Viscosidade: Taxa de fluxo por unidade de força, como quando um iogurte é drenado pela sucção através de um canudo. (2)

A viscosidade é um aspecto importante da alimentação oral, uma vez que expressa a resistência do liquido ao fluxo. (2)

Líquidos espessados podem ser indicados, pois permitem melhor controle oral sobre o bolo alimentar e proporcionam um tempo maior para que o reflexo da deglutição seja desencadeado. (2)

Ao mesmo tempo, líquidos ralos podem representar riscos de aspiração, ou seja, de seguirem para as vias aéreas, por controle oral reduzido, conforme o grau de disfagia. (2)

Os líquidos podem ser espessados com farinhas à base de amido, que podem requerer aquecimento para o aumento da viscosidade. (2) Alguns produtos alimentícios, como gelatinas, pudins e flans, são espessados com gomas feitas com fibras solúveis (ex, goma guar). Outra opção é o ágar-ágar, produto à base de algas utilizado na culinária japonesa. (2)

Nos EUA foi estabelecido a primeira padronização dietética (National Dysphagia Diet) visando a descrever as etapas para a progressão da alimentação oral para o tratamento da disfagia. (2) Sendo propostos 3 níveis:

  • Nível 1: Purês homogêneos, alimentos coesivos e de baixa adesividade. (2)
  • Nível 2: Alimentos úmidos e de textura macia como vegetais cozidos, frutas macias e maduras e cereais mais umedecidos. (2)
  • Nível 3: Alimentos próximos a textura normal, com exceção de alimentos muito duros e crocantes. (2)
  • Líquidos: considerar individualmente cada caso qual a viscosidade indicada.(2)

Disfagia Esofágica:

Durante a deglutição, o esôfago apresenta contrações cuja função é a propagação do bolo alimentar em direção ao estomago. (2) O peristaltismo esofágico é um processo neuromuscular coordenado tanto pelo sistema nervoso central como por mecanismos locais e miogênicos. (2)

Diversas causas podem alterar esse processo, como obstruções que invadam o lúmen do órgão (neoplasias, divertículos e etc…), alterações manométricas, espasmos difusos, distúrbios não específicos de motilidade ou, ainda, aquelas secundarias a processos de degeneração crônica dos tecidos (esclerose e escleroderma). (2)

A acalasia, também chamada de dissinergia esofágica, é um distúrbio da motilidade do esôfago inferior. O numero diminuído de células ganglionares no plexo de Auerbach causa diminuição na inervação colinérgica da musculatura esofágica. Isso leva a uma falência do esfíncter esofágico inferior (EEI) para relaxar e abrir durante a deglutição, resultando em disfagia ou dificuldade de deglutição. (2)

Nos distúrbios de motilidade, a tendência é que a disfagia piore progressivamente, até que haja dificuldade na ingestão inclusive de líquidos. (2)

Na presença de alterações de motilidade, o esôfago passa a acumular os líquidos ingeridos e com a pressão da gravidade ocorre a abertura do EII, com passagem de pequenas porções do volume para o estomago. E caso isso não ocorra, o volume acumulado no esôfago é devolvido na forma de regurgitação. (2)

Terapia Nutricional:

A recuperação nutricional deve ser proposta por meio de dietas hipercalórica e hiperproteica. (2)

A consistência da dieta por VO dependerá do grau de disfagia, sendo geralmente indicada a dieta liquida. (2) Pode ser indicada a terapia nutricional por via enteral quando existir uma disfagia inclusive aos líquidos. (2)

Se houver inflamação da mucosa esofágica por atrito com os alimentos não deglutidos, há necessidade de evitar sucos e frutas acidas, condimentos e especiarias picantes e irritantes, que podem causar dor, e temperaturas elevadas. (2)

O tratamento da acalasia normalmente ocorre por meio de balões infláveis para a dilatação forçada do EEI, que permite o alivio da disfagia. No entanto, isso muitas vezes resulta em refluxo gastroesofágico, já que ocorre destruição do EEI. (2) Podendo ser indicado cirurgia em casos mais graves. (2)

Referências bibliográficas:

1- Mahan, L. K., Escott-Stump, S. & Raymond, J. L. Krause Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. (Elsevier, 2012).

2- Silva SMCS, Mura JDP. Tratado de alimentação, nutrição & dietoterapia. 3a Ed. São Paulo: Editora Pitaya; 2016. 1308 p.

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