Ferro – Biodisponibilidade, metabolismo, recomendações nutricionais, suplementação…

Sintomas clínicos da deficiência:

Os sintomas mais usuais na deficiência de ferro incluem: fraqueza, cefaleia, irritabilidade, síndrome das pernas inquietas, diversos graus de fadiga, intolerância ao exercício e pica (apetite pervertido por barro, terra papel ou amido)

Exames bioquímicos:

  • Ferritina (4)
  • Saturação da transferrina (4)
  • Ferro sérico (4)
  • Receptor de transferrina (4)
  • Hemoglobina (4)
  • VCM (4)
  • HCM (4)
  • Protoporfirina de zinco (4)

Biomarcadores do metabolismo do ferro permitem distinguir três níveis de deficiência: (1)

  • Depleção do estoque de ferro;
  • Deficiência de ferro funcional inicial;
  • Anemia Ferropriva;

Depleção do estoque de ferro:

Ferritina:

É o mais sensível indicador dos estoques de ferro, sendo que a concentração de ferritina sérica esta em equilíbrio com os estoques corporais. (1) Em adultos, cada 1mg de ferritina / L de plasma é proporcional a 8 mG de estoque de ferro. (1)

A ferritina ainda serve como o melhor indicador do status do ferro, na ausência de inflamação.(5) Outros biomarcadores como a hepcidina estão sendo investigados. (5)

No estágio inicial do desenvolvimento da deficiência verifica-se redução da concentração sérica de ferritina. Contudo ela é uma proteína de fase aguda positiva, que pode apresentar-se aumentada na presença de infecções, processos inflamatórios, e em alguns tumores. Além do fato que sua concentração também ser aumentada com o consumo de etanol e com a hiperglicemia. (1)

Em obesos a ferritina pode estar aumentada devido a inflamação crônica. (pós)

Deficiência de ferro funcional inicial:

Receptor de transferrina solúvel:

Sua concentração sérica aumenta em proporção a extensão da deficiência, ou seja, quando o fornecimento de ferro para a medula óssea é marginal, porém ainda não suficiente para causar declínio significativo da concentração sanguínea de hemoglobina. (1) Esse indicador parece ser sensível e específico da deficiência de ferro.

Saturação da transferrina sérica:

A saturação da transferrina sérica é normalmente de 30 a 35%. Valores de 15% são indicativos de inadequado fornecimento de ferro para a medula óssea. (1)

A capacidade de trabalho, e a função muscular pode ser afetada com a deficiência de ferro, independentemente do diagnóstico de anemia. (5)

Anemia por deficiência de ferro:

Hemoglobina:

As concentrações de hemoglobina diminuem apenas durante os estágios finais da deficiência de ferro. Mas sua concentração pode ser afetada por outras deficiências nutricionais, como as de ácido fólico, vitamina B12,  cobre, e também por outras condições como a gestação, tabagismo, infecções, inflamação e desidratação. (1) Na anemia, a hemoglobina apresenta valores em  homens (<13 g/dL) e mulheres (<12 g/dL).

Hematócrito:

Também é influenciado pelos mesmos fatores da hemoglobina, mas em especial pela alteração no volume plasmático. (1)

Índices Hematimétricos:

Indivíduos com anemia por deficiência de ferroapresentam eritrócitos microcíticos no sangue, com valores reduzidos de VCM e HCM, mas essas alterações  não são exclusivas da deficiência de ferro. (1)

Outros Índices:

Durante a anemia, o organismo também apresenta uma baixa saturação da transferrina, além da queda da ferritina sérica.

A reversão de uma anemia ferropriva pode levar entre 3 e 6 meses, por isso é importante começar intervenções antes do desenvolvimento da anemia. (5)

Metabolismo:

É um mineral fundamental nos processos de oferta de oxigênio para os tecido e na utilização do oxigênio em níveis celular e subcelular. (1)

Cabe ressaltar que o estoque de ferro no organismo é principalmente determinado pela regulação da absorção intestinal desse mineral, vez que não há excreção significativa de ferro pelos rins. (1) Mas apesar de o ferro não ser excretado, pequenas quantidades são perdidas todos os dias nas fezes, 0,6 mG; na urina, 0,1 mG; no suor, 0,3 mG; e na menstruação, 0,4 ou 0,5 mG.

Biodisponibilidade e absorção do ferro:

O ferro é principalmente absorvido no duodeno e no jejuno proximal, onde as proteínas carreados do ferro expressam-se mais fortemente. (2)

Em resposta à hipoxia, à anemia, ou à hemorragia, ocorre a redução na síntese de hepcidina, resultando em um aumento da síntese de ferroportina e absorção aumentada de ferro. (3)

O ferro inorgânico é absorvido em seu estado fe2+ (reduzido), de modo que a presença de agentes redutores aumenta sua absorção. Para esse fim, o composto mais efetivo é a Vit. C, e embora a ingestão de 40-80mg/dia de Vit. C seja suficientes para atender à demanda, uma ingestão de 25-50mg por refeição é eficaz no aumento da absorção do ferro, principalmente quando se é utilizado sais de ferro no tratamento da anemia Ferropriva. (3)

O álcool e a frutose também são capazes de aumentar a absorção de ferro. (3)

A absorção de ferro tanto inorgânico quanto do ferro heme é afetada pelo cálcio. Um copo de leite ingerido junto a uma refeição reduz significativamente a disponibilidade do ferro. (3)

Os sais de ferro não devem ser administrados junto às refeições porque os fosfatos, fitatos e tanatos da dieta se ligam ao ferro e dificultam a sua absorção. Assim como não devem ser ingeridos com antiácidos, bloqueadores da bomba de prótons, bebidas e suplementos com cálcio, antibióticos (quinolonas e tetraciclinas), café, chá, leite ou ovos. (2)

A ingestão de ferro pela dieta consiste em dois componentes: ferro heme (Íon ferroso Fe2+)  presente em carnes vermelhas – e ferro não heme ou ferro inorgânico (Íon Férrico Fe3+) presente em hortaliças, cereais etc. (1)

Em uma dieta contendo entre 13 e 18 mg de ferro, apenas 1mg é absorvido, mas em situação de deficiência, essa absorção pode aumentar para algo entre 2 e 4 mg. (1)

Estima-se que a quantidade máxima de ferro elementar que pode ser absorvida pelo TGI é de 25mg/dia. (2)

Recomendações nutricionais:

RDA Homens: 8mg/dia

RDA Mulheres: 18mg/dia

Em maratonistas é comumente recomendado suplementar atletas com valores de ferritina sérica inferiores a 35 mG/L, tendo como objetivo restaurar a concentração sérica de ferritina para valores próximos a 60 mG/L. 100 mG/dia de ferro heme representa quantidade adequada para repor os estoques no prazo de 2 a 3 meses.  (1)

A quantidade de ferro ingerida deve ser maior do que a preconizada pela RDA principalmente em grupos de maior risco. (1)

  • Homens adultos: 8 mg/d  (1,8)su
  • Mulheres adultas: 18 mg/d – Entre 19-50 anos.  (1,8)
  • Mulheres grávidas: 27 mg/d (1)
  • Valores acima de 75 mg/d são tóxicos. ????? (1)
  • Valores entre 20 e 60 mg/KG são tóxicos. ???? (1)

Apesar de não ser a forma predominante na dieta, o ferro Heme é o mais biodisponível, sendo que o ascorbato (ácido ascórbico) pode ajudar aumentando a biodisponibilidade do ferro (transformando o íon férrico – Fe3+ em íon ferroso Fe2+). Outros fatores que pode interferir na absorção do ferro são os polifenóis, os fitatos, e o cálcio. 

Orientações Nutricionais:

  • Ácidos orgânicos ajudam a transformação do ferro 3+ p/ 2+ (Ex: Vit. C)
  • Aminoácidos que formam quelatos (cisteina e metionina) podem ajudar.
  • Fibras solúveis: Formam AGCC no intestino, acidificando o pH (benéfico).
  • Quelantes de ferro (oxalato, fosfatos, fitatos) devem ser coccionadas.
  • O cálcio atrapalha a absorção tanto do ferro Heme quanto do não Heme
  • Redução da acidez gástrica pode atrapalhar
  • Café é chá após as refeições devem ser evitados (taninos e polifenois)
  • Ovo pode atrapalhar a absorção (fosfovidina)

Suplementação nutricional:

A melhor opção de reposição de ferro é por via oral. (9)

Os principais suplementos de ferro disponíveis e comercializados em diferentes países, inclusive no Brasil, são: sais ferrosos, sais férricos, ferro aminoquelado, complexo de ferro polimaltosado (ferripolimaltose) e ferro carbonila. (9)

TERAPIA NUTRICIONAL PARA ANEMIA:

  • Suplementação – 3-5 mg/kg/dia de ferro elementar; (9)
    • Por 1 a 2 meses para normalizar a hemoglobina (9)
    • 2 a 6 meses ou até alcançar uma ferritina de 30ng/ml para adultos. (9)
    • Deve ser dividido ao longo do dia (3x ao dia) (6)
  • Indicação para adultos: 50-200mg/dia – Mais de 200mg/dia não é indicado pois a mucosa intestinal agiria como barreira. (9)
  • Idosos doses menores podem ser mais bem toleradas. 15mg/dia.
  • Indicação para crianças: 6 mg/kg;
  • OBS: Dose máxima para nutricionistas é 45mg/dia
Composto com ferro:Peso do sal de ferroFerro elementarOBS:
Ferripolimaltose333mg100mgMenos colaterais
Sulfato ferroso200-300mg40-60mg 
Fumarato ferroso100-200mg30-60mg 
Ferro quelato glicinato150-300mg30-100mg 
Gluconato ferroso30036 
(9) 

Atletas em deficiência podem precisar de doses medicamentosas (maiores que 18 mg/dia p/ mulheres e 8 mg/dia p/ homens). (4)

A suplementação de ferro em pessoas sem deficiência pode causar vômitos, diarreia, dor abdominal além de problemas hepáticos. (4)

A suplementação deve ser utilizada apenas para aqueles que já têm um diagnóstico de depleção de ferro, sendo geralmente recomendado uma dose diária de 50 a 200 mg/dia de ferro elementar (Ou Quelato ou Ferroso, sendo o quelato melhor).

Na suplementação pode ser utilizado o Sulfato ferroso, associado ao ácido ascórbico. – 30mg 3x ao dia. Lembrando que o ferro é mais bem absorvido com estomago vazio (jejum pela manhã), podendo isso gerar um maior desconforto gástrico.

Em relação à suplementação, atualmente tem sido proposta uma suplementação semanal, ao invés da suplementação diária, visando assim, focar em estratégias de prevenção da depleção de ferro.

A suplementação de ferro no período imediato após a realização de exercícios exaustivos deve ser evitada, vez que o potencial aumento da concentração sérica de hepcidina interfere na absorção do ferro. (1)

A ingestão de suplementos de ferro imediatamente após exercícios extenuantes é contra-indicado pois pode haver o aumento da hepcidina, que interferiria na absorção do ferro. (5)

Preconiza-se a dosagem da hemoglobina a cada duas a quatro semanas de tratamento. Depois de corrigida, ai avaliar a ferritina a cada 30 dias até alcançar pelo menos 30ng/mL. (9)

Em idosos, onde há uma maior susceptibilidade aos efeitos adversos, doses de 15mg/dia de ferro elementar podem ser prescritas, desde que  a causa geradora da anemia seja corrigida, que geralmente é por perda sanguínea. (2)

Ferro Quelato:

elemento essencial na constituição da hemoglobina e da mioglobina, transportador de oxigênio e quando associado com cobre e cobalto, ajuda na prevenção da anemia. Previne a anemia devida à ausência de Ferro, aumenta a massa muscular, com aumento de peso melhorando a saúde, melhora o índice de conversão dos alimentos, aumenta a fertilidade. Dosagem usual: 30 a 60 mg de ferro elementar diariamente (pós)

Sais Ferrosos:

Os sais ferrosos administrados por via oral são rapidamente absorvidos e bastante eficazes em corrigir a hemoglobina e normalizar os estoques de ferro. (9)

Porém, eles podem interagir com substâncias como fitatos, polifenóis e outros componentes da dieta, formando complexos insolúveis que impedem sua absorção. (9) Por esse otivo recomenda-se que o ferro ferroso seja ingerido com o estomago vazio, uma hora antes das refeições, ou antes de dormir. (9)

O ferro ferroso pode ser oxidado à Fe3+ na luz intestinal, e esse processo na porção apical da membrana enterocítica gera radicais livres capazes de ocasionar a peroxidação lipídica de proteínas da membrana do enterócito e, por conseguinte, provocar dano celular favorecendo o aparecimento de lesões inflamatórias (esofagite, gastrite, duodenite, ulcera). (9)

O sulfato ferroso tem aa vantagem de poder, em situações de deficiência de ferro moderada a grave, ser absorvido por difusão passiva. (9) Porém, a possibilidade de absorção ativa e passiva confere ao sal ferroso duas importantes desvantagens. A maior quantidade de ferro absorvida pode ultrapassar a capacidade de saturação da transferrina, ocasionando a presença de ferro não ligado à transferrina e, sobre tudo, de ferro livre plasmático, que corresponde a fração do ferro mais toxica para o organismo.. (9) E a administração excessiva pode superar a “proteção da mucosa” e causar toxicidade aguda. (9)

O maior obstáculo ao sucesso da terapia com sulfato ferroso é a náusea e o desconforto epigástrico, que ocorre 30 a 60 minutos após a ingestão do medicamento, sendo esses sintomas diretamente relacionados a dose administrada. (9)

Sintomas como diarreia, e obstipação não estão relacionados à dose e podem ser minimizados com tratamento sintomático. (9)

Para evitar tais eventos, pode-se:

  • fracionar a dose total diária recomendada em duas ou três tomadas (9)
  • Tomar o medicamento durante ou após as refeições (9)
  • Iniciar a terapia com doses menores, 40 a 80 mg/dia aumentando gradativamente (9)

Dose letal com o sulfato ferroso é de 350mg/kg (9)

Considerações sobre ferro e exercício:

No esporte a redução da concentração de hemoglobina pode significativamente alterar o desempenho físico por meio da redução do transporte de oxigênio para o músculo exercitado. (1) Além disso, constata-se que a diminuição da atividade de enzimas que contem ferro pode acarretar efeitos prejudiciais no desempenho físico. (1)

Em atletas de elite, a depleção dos estoques de ferro pode estar associada ao aumento da percepção subjetiva de sobrecarga de treinamento. E a tolerância ao esforço foi diretamente relacionada com a concentração de hemoglobina, independentemente da adequação do estoque de ferro corporal. Alem disso, verificou-se que a concentração sanguínea de lactato durante o exercício foi maior nos indivíduos anêmicos em comparação ao grupo controle. (1)

As perdas de ferro nas fezes, na urina e no suor são aumentadas pelo exercício intenso e prolongado. A perda de ferro pode ser ate 70% maior em atletas em comparação com os valores de referencia para indivíduos sedentários. (1)

Verificou-se também que o organismo busca adaptar-se, frente ao treinamento de resistência, por meio do aumento da massa eritrocitária e do conteúdo de mioglobina do músculo esquelético. (1)

A suplementação nutricional do ferro não gerou um aumento no desempenho aeróbio em atletas sem deficiência. (8)

Metabolismo do ferro em maratonistas:

Maratonistas representam o grupo com maior risco de desenvolver anemia, de perder densidade mineral óssea e de desenvolver quadro de imunossupressão devido ao treinamento intenso e prolongado. (1) Apesar de uma dieta típica de um maratonista apresentar elevado valor calórico total, em alguns casos, constata-se uma ingestão inadequada de ferro. (1)

Alguns estudos também mostraram que maratonistas podem apresentar uma maior fragilidade eritrocitária em conjunto com um maior turnover de eritrócitos, indicando que a necessidade de ingestão de ferro é, provavelmente, superior a preconizada para a população em geral. (1)

Verificou-se que a concentração sérica de ferro pode ficar inalterada ou aumentar imediatamente após a maratona e permanecer alterada por ate 2 semanas. Todavia a redução da contagem de eritrócitos, da concentração de hemoglobina e do percentual do hematócrito tem sido observada entre o 2º e o 9º dia após a realização da corrida. (1)

Estudos tem mostrado que a maratona pode provocar hemoglobinúria, hemorragia pulmonar, perda de sangue gastrintestinal, e principalmente, ocorrência de hemólise associada ao impacto na região da planta dos pés durante a corrida. (1)

Referências bibliográficas:

1- Lancha Jr. AH, Rogeri PS, Pereira-Lancha LO. Suplementação Nutricional no Esporte 2a Ed. 2a. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2019. 266 p.

2- Beatriz C. Anemia por deficiência de ferro – Portaria SAS/MS no 1247. 2014;27–46.

3- Rodwell V w., Bender DA, Bothan KM, Kennelly PJ, Weil PA. Bioquímica ilustrada de Harper. 30a. ArtMed; 2017. 817 p.

4- Maughan RJ, Burke LM, Dvorak J, Larson-Meyer DE, Peeling P, Phillips SM, et al. IOC consensus statement: Dietary supplements and the high-performance athlete. Br J Sports Med. 2018;52(7):439–55.

5- Communications S. Nutrition and Athletic Performance. Med Sci Sports Exerc. 2016;48(3):543–68.

6- Mam VW, Mel M, Muller P, Silverentand W, Pijnenborg L, Kolnaar B. Tradução da Diretriz NHG M76 (2003). Ned Huisartsen Genoot. 2014;c(março 2003):6–10.

7- Ross AC, Caballero B, Cousins RJ, Tucker KL, Ziegler TR. Nutrição Moderna de Shills na Saúde e na Doença. 11a. São Paulo: Manole; 2016. 1642 p.

8- Kerksick CM, Wilborn CD, Roberts MD, Smith-Ryan A, Kleiner SM, Jäger R, et al. ISSN exercise & sports nutrition review update: Research & recommendKerksick, C. M., Wilborn, C. D., Roberts, M. D., Smith-Ryan, A., Kleiner, S. M., Jäger, R., … Kreider, R. B. (2018). ISSN exercise & sports nutrition review update: Research & recommendat. J Int Soc Sports Nutr. 2018;15(1):1–57.

9- Cançado RD, Lobo C, Friedrich JR. Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral. Rev Bras Hematol Hemoter. 2010;32(SUPPL. 2):114–20.