Hipertensão Arterial – HA

Objetivo do tratamento:

O tratamento da hipertensão arterial compreende dois tipos de abordagem: farmacológica, com uso de drogas anti-hipertensivas e modificações de estilo de vida que favoreçam a redução da pressão arterial. (1)

Existem boas evidencias mostrando que os fármacos anti-hipertensivos comuns, combinados com o estilo de vida, não somente prolongam a vida e reduzem a pressão como também reduzem o risco adicional de eventos cardíacos e, em especial AVE associado com a hipertensão. (7)

Tratamento médico:

Farmacologia:

O tratamento padrão para a hipertensão inclui diuréticos e B-bloqueadores, embora outros fármacos (B-inibidores da ECA, bloqueadores alfa-receptores e antagonistas do cálcio) sejam igualmente eficazes. (5)

Uma estratégia racional é iniciar o tratamento com um IECA ou com um BRA em pacientes que provavelmente tenham a renina plasmática normal ou aumentada (ex: pessoas jovens e brancas) e com um diurético tiazídico ou um antagonista do cálcio nos mais idosos e em pessoas de origem africana (que tem mais probabilidade de apresentar uma renina plasmatica baixa).

Se o alvo da pressão não for atingido, mas o farmaco for bem tolerado, então poderá ser acrescentado um farmaco de outro grupo. (7) Obs: Não é interessante aumentar a dose de qualquer farmaco excessivamente, pois isso costuma causar efeitos adversos e ativar mecanismos de controle homeostatico. (7)

OBS: Todos esses fármacos podem afetar o estado nutricional. (5)

Diuréticos:

Os diuréticos reduzem a pressão arterial em alguns pacientes, promovendo a depleção de volume e a perda de sódio. (5)

  • Hidroclorotiazida
  • Clortalidona
  • Indapamida

Bloqueador do receptor de Angiotensina – BRA:

Antagonizam a ação da angiotensina II pelo bloqueio de seus receptores.

  • Losartana
  • Valsartana
  • Olmesartana
  • Telmisartana

Bloqueador do canal de cálcio – BCC:

Dificulta a contração muscular dos vasos, gerando vasodilatação.

  • Anlodipino
  • felodipino
  • nifedipino
  • lacidipino
  • Nitrendipino

Inibidor da enzima conversora de angiotensina – IECA

Reduz a angiotensina II

  • Captopril
  • Enalapril
  • Benazeprila
  • Lisinoprila

Beta bloqueador – BB:

Diminui a DC, renina, readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas

  • Propanolol
  • Atenolol
  • Metoprolol
  • Bisoprolol

Terapia nutricional:

Resumo:

  • Controle do peso (1)
  • Atividade física (1)
  • Controle da ingestão de sódio, limitar a no máximo 1500mg/dia(1,5)
  • Diminuição do consumo de bebidas alcoólicas (1)
  • Inclusão de frutas, verduras, oleaginosas (1)
  • Aumento no consumo de cálcio (5)
  • Aumento do consumo de magnésio (5)
  • Adequar Vitamina D (5)

Obs: a necessidade de sódio diária é de 500mg (cerca de 1,2g de sal). Sendo a quantidade máxima saudável de sódio para ingestão 2000mg (aprox. 5g de sal)

Alimentos interessantes:

  • Alho – Macerado, cru ou pouco cozido, podendo ser adicionado de azeite.
  • Cebola
  • Canela
  • Cúrcuma + Cominho – Aumentando a biodisponibilidade

Suplementação nutricional:

  • Omega-3

Orientação p/ o paciente:

Preconizar a não ingestão de produtos industrializados, além do preparo de refeições com pouco sal, e da não utilização do saleiro a mesa. (1)

fitoterapia:

  • Crocus sativus
  • Hibisco
  • valeriana

Sódio:

(+Sobre o sódio)

Diversas evidencias apoiam a redução da pressão arterial e a diminuição do risco cardiovascular com a diminuição do sódio na dieta. (5)

Foi visto que as menores pressões sanguíneas foram obtidas por aqueles que ingeriram o menor nível de sódio na dieta DASH. (5)

Quanto menor o sódio menor a pressão arterial. (5,6)

Estudos rigorosamente controlados da curva dose-resposta fornecem as evidencias mais convincentes dos efeitos do consumo de sódio sobre a pressão arterial. (6) Cada um desses ensaios testou três ou mais níveis de ingestão de sódio, e cada um constatou relações dose-resposta estatisticamente significativas, diretas ou progressivas. (6)

As atuais diretrizes dietéticas recomendam limitar a ingestão de sódio a 1500mg/dia (5)

Emagrecimento:

(+Sobre o emagrecimento)

Praticamente todos os ensaios clínicos que estudam a redução de peso e a pressão arterial apoiam a eficácia da perda de peso na redução da pressão. (5) De forma geral, antes mesmo do peso ideal ser alcançado, ja ocorre uma redução da PA. (6)

Cálcio:

(+Sobre o cálcio)

Mecanicamente, uma baixa ingestão de cálcio aumenta a concentração de cálcio intracelular. Por sua vez, essa alta concentração aumenta os níveis de 1,25-vitamina D3 e hormônio da paratireoide, causando influxo de cálcio às células musculares lisas vasculares e maior resistência vascular. (5)

Uma meta-analise mostrou que há uma relação inversa entre a ingestão alimentar de cálcio e pressão arterial. (6)

Especula-se que o nível de ingestão de cálcio possa afetar a resposta pressórica ao sódio, conforme evidenciado por alguns pequenos ensaios que demonstraram que a suplementação de cálcio atenuava os efeitos da alta ingestão de sódio sobre a PA. (6)

Porém, as evidencias são insuficientes para recomendar a suplementação de calcio como forma de reduzir a PA. (6)

Canela:

(+Sobre a canela)

A canela foi capaz de reduzir a pressão arterial quando consumida no longo prazo em doses baixas (<2g / dia).  A recomendação e de 0,5 – 1 Colher de chá / dia no Max. (2)

Magnésio:

(+Sobre o magnésio)

O magnésio é um potente inibidor da contração do musculo liso vascular atuando como um vasodilatador da regulação da pressão arterial. (5)

Entretanto as evidencias que apontam o magnésio como fator determinante da PA são inconclusivas. (6)

Encoraja-se o uso de alimentos integrais fontes de magnésio ao invés de doses suplementares. (5)

Potássio:

(+Sobre o potássio)

O aumento no consumo de potássio normalmente esta associado a pressões sanguíneas menores, muitas vezes de forma dose-dependente. (5,6)

Três meta-analises constataram uma relação inversa significativa entre a ingestão de potássio e a PA em pacientes hipertensos.(6)

Foi visto que um aumento na ingestão de potássio traz efeitos benéficos independente do nível absoluto de ingestão, tendo sido observado benefícios tanto em um contexto de baixa ingestão quanto em um contexto com uma ingestão bem mais elevada. (6)

E a melhora maneira de aumentar a ingestão de potassio é consumindo mais frutas e legumes (6) O IOM recomenda a ingestão de 4,7g/dia (120mmol/dia) de potássio, apesar de isso não ser um consenso, pensando da redução da PA. (6)

Bebidas alcoólicas:

(+Sobre os efeitos do álcool)

O consumo excessivo de bebidas alcoólicas é responsável por 5-7% da hipertensão arterial sistêmica. (5)

Já foi comprovado a existência de uma relação direta dose-resposta entre o consumo de álcool e a pressão arterial, especialmente no contexto de mais de dois drinques alcoólicos por dia. (6)

Vitamina D:

(+Sobre a Vit. D)

A vitamina D pode ajudar na redução da PAS e PAD via supressão da expressão da renina e proliferação das células do musculo liso vascular. (5)

Valeriana – V. Officinalis

(+Sobre a valeriana)

A valeriana é indicada para quadros de hipertensão acompanhada de quadros ansiosos (3)

Porém, é necessário cuidado em pacientes que utilizam anti-hipertensivos, pois podem provocar hipotensão. (3)

Melissa – Melissa officinalis:

(+Sobre a Melissa)

Apresenta modulação dos processos inflamatórios, diminuição do ritmo cardíaco, efeitos vasorelaxantes (tanto via NO, via inibição de canais de Ca, ou pela angiogênese)

Foi visto em um estudo in vitro que o extrato alcoólico da melissa é capaz de reduzir a enzima que degrada o GABA, e com o aumento do GABA há uma tendência de relaxamento e diminuição da super atividade simpática. (15)

  • Parte utilizada folhas; infusão com 1 col sopa/xicara 3x ao dia
  • extrato seco padronizado (2%acido rosmarinico): 500mg, 2x ao dia

Alho – Allium sativum:

(+Sobre o Alho)

Pode reduzir a pressão via vasodilatação resultante da ativação dos canais de potássio, bloqueando os canais de cálcio, podendo também ser decorrente da ativação de NOS. (5)

Ele inibe a ECA, diminui a sensibilidade às catecolaminas, inibe a PGE2 e NFkB, inibe o canal de Na epitelial (diminui vasoconstrição). Além disso, ele estimula os eritrócitos para produzir sulfeto de hidrogênio, que atua como uma molécula sinalizadora, abrindo canais K-ATP nas células musculares e, assim, induzindo despolarização e dilatação dos vasos sanguíneos. (16)

Um estudo utilizou 400mg de Allium sativum (esp 1,5mg alicina) por 15 semanas. Nesse estudo houve melhora da pressão sistólica e diastólica, melhorando também a PCR-ultrassensível (8)

Uma meta-analise concluiu que a suplementação com A. sativum tem efeito hipotensor. Nesse estudo foram vistos doses entre 600-900mg/dia do pó de alho (3,6-5,5mg de alicina). (10) Porém, ainda não existem protocolos recomendando seu uso na hipertensão. (3)

Cebola – Allium cepa:

(+Sobre a cebola)

Um estudo avaliou o uso do pó do extrato alcoolico da casca da cebola, padronizada em 41,25% de quercetina, sendo oferecidos 3 capsulas ao dia, cada capsula com 132mg (54mg de quercetina). Foi visto uma redução da pressão sistolica. (9)

O pó da casca da cebola é o responsável pelo maior aumento dos compostos bioativos no sangue (10)

É interessante ressaltar que a quercetina (principal composto da cebola) é lipossolúvel.

Ômega-3:

(+Sobre o Ômega-3)

A suplementação com altas doses de óleo de peixe (media de 3,7g/d) pode propiciar uma modesta redução da PAS e PAD, especialmente nos idosos. (5)

Em doses altas pode ocorrer a redução da PAS e PAD pelo aumento da resposta vasodilatadora endotelio-dependente, podendo também aumentar a biodisponibilidade de NO na parede vascular. (5)

O efeito parece depender da dose, vez que reduções da PA ocorrem com doses relativamente altas de óleo de peixe, ou seja, 3g/dia ou mais. (6)

Cúrcuma – Curcuma Longa

(+Sobre a cúrcuma)

Na hipertensão a cúrcuma age aumentando a produção de oxido nítrico, inibindo o influxo extracelular de cálcio, inibindo a mobilização de Ca dos estoques intracelulares, e inibindo a PKC.

Um estudo suplementando 2000mg/dia por 12 semanas encontrou uma melhora da dilatação do vaso com o fluxo sanguíneo, o que gera uma diminuição da pressão arterial. Além disso foi encontrado uma melhora da dilatação do vaso dependente de oxido nítrico, além da redução do estresse oxidativo.

Na hipertensão pelos seus efeitos sinérgicos na hipotensão, é mais interessante associar a cúrcuma ao cominho, ao invés da pimenta preta, que geralmente é utilizada para aumentar sua biodisponibilidade.

  • parte utilizada raiz, extrato seco padronizado(95% de curcuminoides): 500-2000mg/dia.
  • Ofertar junto a refeição com gordura, incluindo o cominho ou a pimenta preta.
  • toxicidade: 6g/dia 4-7 semanas

Cominho preto – Nigella Sativa L.

(+Sobre o cominho)

Em ratos, foi visto que uma dieta com cominho preto foi capaz de diminuir a vasoconstrição. (14)

Hibisco – Hibiscus sabdariffa

(+Sobre o hibisco)

Os mecanismos de ação do hibisco são: Efeito vasodilatador; inibição da ECA; Redução da viscosidade sanguínea; efeito antioxidante; efeito diurético.

Geralmente se usa 1,25-10g/dia (infusão) por pelo menos 3 semanas.

Um estudo avaliou a utilização de 1,25g/240mL de água 3x ao dia. Encontrou a redução da pressão sistólica, com tendência de redução da pressão diastólica. (11)

Ação Verdadeiro – Crocus Sativus

(+Sobre o crocus sativus)

Os principais mecanismos na hipertensão: Bloqueio dos canais de Ca; regulação dos receptores de GABA; aumento da atividade da NOS; inibe a angiotensina II; Efeito diurético.

Um estudo avaliou doses altas de crocus, 400mg, e viu um feito hipotensor, porém doses menores, de 200mg, ja não foi visto esses efeitos. Porém, esse estudo foi em indivíduos saudáveis. (12)

Outro estudo avaliou 100mg de crocus sativus em pó por 12 semanas, encontrando diminuição da pressão sistólica e diastólica, e sem alteração de função renal, e enzimas hepáticas. (13)

Prescrição: Parte utilizada: flor; extrato seco padronizado (0,2 ou 0,3% de safranal): 100-400mg/dia

Semente de uva – Vitis vinifera:

(+Sobre a vitis vinifera)

Um estudo em ratos mostrou uma diminuição da pressão arterial em ratos com o uso da semente.

Acredita-se que a semente de uva age pelo aumento da produção de oxido nitrico, junto com uma melhora da inflamação.

Foi visto que doses menores que 800mg, por pelo menos 8 semanas.

  • Extrato seco padronizado (90% proantociadidina): 150-800mg/dia
  • Geralmente 2x de até 250mg/dia
  • pó da semente de uva – 1 col. sopa (20g)

Fisiopatologia:

É uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (a força exercida por unidade de área nas paredes das artérias). (1,5)

Para ser definida como hipertensão arterial, a pressão arterial sistólica (PAS), pressão durante a fase de contração do ciclo cardíaco, precisa estar em 120mmHg ou acima disso; ou a pressão arterial diastólica (PAD), a pressão durante a fase de relaxamento do ciclo cardíaco, precisa ser de 80mmHg ou mais. (5)

Fatores de risco:

  • Obesidade (1)
  • Sedentarismo (1)
  • Hábitos alimentares inadequados (1)
  • Genética (5,6)

Diagnostico:

Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório (>18 anos):

  • Ótima: 120-80 mmHg (1)
  • Pré-Hipertensão: 120-139 e 80-89mmHg (5)
  • Hipertensão estagio 1: 140-159  – 90-99 mmHg (1,2)
  • Hipertensão estágio 2: 160-179 – 100-109 mmHg (1)
  • Hipertensão estágio 3: >180 – >110 mmHg (1)
  • Hipertensão sistólica isolada: >140 – <90 mmHg (1)

Obs: Quando a pressões sistólica e diastólica se situam em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para a classificação da pressão arterial. (1)

Fisiopatologia:

A pressão arterial é determinada pela multiplicação do debito cardíaco pela resistência periférica (a resistência dos vasos sanguíneo para o fluxo sanguíneo). (5)

É importante ressaltar que o diâmetro do vaso sanguíneo afeta acentuadamente o fluxo sanguíneo. (5) Quando o diâmetro desse vaso diminui (como na aterosclerose), a resistência e a pressão arterial aumentam. (5) Por outro lado, quando o diâmetro aumenta (como no tratamento com fármacos vasodilatadores), a resistência e a pressão arterial diminuem. (5)

Dito isso, muitos sistemas regulam o controle homeostático da pressão arterial, dentre eles, os reguladores mais importantes são o SNS, no controle de curto prazo e o rim para o controle de longo prazo. (5)

Em resposta a queda da pressão arterial, o SNS secreta a noradrenalina, um vasoconstritor que atua em pequenas artérias e arteríolas, aumentando a resistência periférica e elevando a pressão arterial. (5) Já em condições onde há uma super estimulação do SNS, ocorre o aumento da pressão arterial. (5)

Já o rim controla o volume de liquido extracelular e a secreção de renina, que ativa o sistema renina-angiotensina, atuando na retenção de sal e água pelos rins (aumentando o volume sanguíneo) e pela vasoconstrição das arteríolas. (5)

E apesar de ser um distúrbio comum, se não for tratado com eficiência, ela pode aumentar o risco de trombose coronariana, AVE, e insuficiência renal. (7) Hoje, a hipertensão é responsável por 45% das mortes cardíacas e 51% das mortes por AVE.

Pré-hipertensão:

Os indivíduos com diagnostico de pré-hipertensão tem PAS entre 120 e 139mmHg ou PAD entre 80 a 89mmHg, apresentando alto risco de desenvolver a hipertensão arterial sistêmica e doenças cardiovasculares. (5)

Hipertensão Estagio I

Ocorre quando os indivíduos apresentem uma pressão entre 140 a 159mmHg e 90 a 99mmHg. (5)

Hipertensão, intestino, microbiota

Foi visto que bactérias produtoras de acetato podem ser consideradas como intervenções protetoras no tratamento de hipertensão, hipertrofia cardíaca e no desenvolvimento de fibroses.  (4)

Obesidade e Hipertensão:

(+Sobre a obesidade)

Há uma forte associação entre o IMC e a hipertensão. (5)

Algumas das alterações fisiológicas propostas para explicar a relação entre o excesso de gordura corporal e a pressão arterial é a super ativação do SNS e do sistema renina-angiotensina e inflamação vascular. (5)

a obesidade pode contribuir para a hipertensão por meio da liberação de fatores relacionados ao adipócito. (2) Os adipócitos contem angiotensinogênio, que ativa o sistema renina-angiotensina, que podem não só induzir RI e a hipertensão como também estimular a secreção de aldosterona. (5,6)

Além disso, a gordura visceral em particular, promove a inflamação vascular pela indução da liberação de citocinas, fatores de transcrição pró-inflamatórios e moléculas de adesão. (5)

Hipertensão e Doenças Cardiovasculares:

A PA é um fator de risco forte, independente e etiologicamente relevante para doenças cardiovasculares e renais. A relação entre pressão arterial e o risco de doença cardiovascular é direta e progressiva: a medida que a pressão arterial sobre, o risco de doença CV aumenta em todas as faixas de pressão, inclusive da PA pré-hipertensiva e hipertensiva. (6)

A pressão arterial persistentemente elevada leva a hipertrofia do ventrículo esquerdo e remodelação das artérias de resistência, com estreitamento da luz, e predispõe à aterosclerose em artérias de condução maiores. (7)

O aumento da pressão gera lesão nas células endoteliais dos vasos, que favorece a penetração do LDL, com maior chance de modificação, e com formação da placa de ateroma.

Hipertensão e Insuficiência Cardíaca (IC):

(+Sobre a IC)

Na maioria dos casos de hipertensão, ocorre um aumento da resistência periférica que força o ventrículo esquerdo do coração a aumentar seu esforço para bombear o sangue através do sistema. Com o tempo, pode ocorrer o bloqueio ventricular esquerdo e, eventualmente a IC. (5)

Hipertensão e Envelhecimento:

(+Sobre o envelhecimento)

Em quase todas as sociedades a PAS aumenta de maneira gradativa com a idade, e por conseguinte a maioria dos adultos desenvolve hipertensão ao longo da vida. (6)

Hipertensão e RI:

(+Sobre a Resistencia a insulina)

Varias linhas de evidencias sugerem que a RI pode contribuir diretamente para o desenvolvimento da Hipertensão. (2)

Foi visto que a tolerância a glicose e a hipertensão arterial são fortemente associadas, até mesmo nos níveis mais modestos de ambas as condições. E essa associação foi independente de idade, obesidade e uso de medicamento anti-hipertensivo. (6)

Os efeitos da insulina sobre a pressão arterial ocorre devido ao aumento a retenção renal de sódio, promovendo uma retenção de líquidos. (6)

De fato a iniciação da terapia com insulina, frequentemente causa edemas leves em pacientes com DM previamente mal controlada. (6) A infusão de insulina aumenta a frequência cardíaca e a atividade do sistema nervoso simpático que, por sua vez, aumenta a contratilidade miocárdica e o tônus vascular, além de promover retenção de sal via secreção de renina. (6)

Por outro lado, a insulina intravenosa também pode causar vasodilatação periférica, embora na DM esse efeito é enfraquecido. (6)

Agora, se a RI e a hiperinsulinemia contribuem diretamente para a hipertensão, então é esperado que as intervenções que melhorem a sensibilidade à insulina melhorassem a pressão arterial. (6)

As intervenções no estilo de vida, especificamente a perda de peso e o exercício aeróbio, diminuem a RI e melhoram a pressão arterial, bem como todas as outras características da síndrome metabólica. (6)

Porém, os fármacos que melhoram a ação da insulina, como a metformina, aparentemente não melhora a pressão arterial, sendo difícil determinar se os potenciais benefícios para a pressão arterial são obscurecidos por seus efeitos colaterais. (6)

Referências bibliográficas:

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2- Mousavi SM, Karimi E, Hajishafiee M, Milajerdi A, Amini MR, Esmaillzadeh A. Anti-hypertensive effects of cinnamon supplementation in adults: A systematic review and dose-response Meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Rev Food Sci Nutr [Internet]. 2020;60(18):3144–54. Available from: https://doi.org/10.1080/10408398.2019.1678012

3- Saad G de azevedo, Léda PH de oliveira, Sá I manzali, Seixlack AC. Fitoterapia Contemporânea – Tradição e Ciencia na pratica Clínica. 2a Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2016. 441 p.

4- Tang WHW, Li DY, Hazen SL. Dietary metabolism, the gut microbiome, and heart failure. Nat Rev Cardiol [Internet]. 2019;16(3):137–54. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/s41569-018-0108-7

5- Mahan LK, Escott-Stump S, Raymond JL. Krause Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13a. Rio de Janeiro: Elsevier; 2012. 1227 p.

6- Ross AC, Caballero B, Cousins RJ, Tucker KL, Ziegler TR. Nutrição Moderna de Shills na Saúde e na Doença. 11a. São Paulo: Manole; 2016. 1642 p.

7- Ritter  james m., Flower R, Henderson G, Loke YK, MacEwan D, Rang HP. Rang & Dale Farmacologia. 9a. Guanabara Koogan; 2020. 789 p.

8- Soleimani D, Parisa Moosavian S, Zolfaghari H, Paknahad Z. Effect of garlic powder supplementation on blood pressure and hs‐C‐reactive protein among nonalcoholic fatty liver disease patients: A randomized, double‐blind, placebo‐controlled trial. Food Sci Nutr [Internet]. 2021 Jul 6;9(7):3556–62. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/fsn3.2307

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