Hipotireoidismo – Fisiopatologia, tratamento, terapia nutricional…

Última Atualização: 01/12/2020

Diagnóstico:

O diagnostico do hipotireoidismo se fundamenta sobretudo em exames laboratoriais. (1)

A confirmação laboratorial do diagnostico de hipotireoidismo consiste na determinação das concentrações séricas de TSH e T4 livre. (1) Sendo o T4 sérico baixo e e o TSH aumentado ou diminuindo a depender do tipo de hipotireoidismo. (1)

OBS: A suplementação de biotina pode influenciar o exame do TSH us. Cessar suplementação 72h antes do exame. (Murilo Pereira)

Tireoidite de Hashimoto:

Identificado pela presença de anticorpos específicos – Anti-TPO (anticorpos antiperoxidase tireoidiana) e Anti-TGB (Anticorpos antitireoglobulina); (1)

Hipotireoidismo subclínico:

  • T4 e T3 livre dentro dos valores de referencia.
    • Grau leve: TSH 4,5-9,9 um/L
    • Grau grave: TSH >=  10mU/L

Hipotireoidismo primário:

  • TSH – Elevado
  • T4 livre – Diminuído (mas pode estar normal se já estiver utilizando medicamentos)

Tireoidite de Hashimoto:

  • Anticorpo Anti-Tireoglobulina (ANTI-TGB) – Pode estar elevado.
  • Anticorpo Anti-Peroxidase (ANTI-TPO) – Elevado

Hipotireoidismo Secundário:

  • TSH – Baixo, normal ou levemente elevado
  • T4 livre – Diminuído

Alterações bioquímicas:

  • Metabolismo do ferro.
  • Zinco
  • Selênio
  • Magnésio
  • Vit. D
  • T4 Livre
  • T3 Livre
  • TSH
  • Anti-TGB
  • Anti-TPO

Objetivo do tratamento:

Corrigir os níveis hormonais da tireoide;

Tratamento médico:

A primeira linha de tratamento tende a ser a reposição hormonal, podendo ser utilizado o tratamento com iodo radioativo, ou até a remoção cirúrgica (tireoidectomia). (2)

Farmacologia:

Atualmente, os guidelines recomendam a monoterapia com LT4 e não aconselham o uso rotineiro do tratamento combinado de LT4/LT3.

A associação desses hormônios gerou maiores efeitos colaterais.

  • Levotiroxina – LT4 – Tratamento padrão: Resolução dos sintomas e dos níveis de TSH.
    • Absorvida no intestino delgado, principalmente no duodeno, jejuno e íleo, sendo necessário doses maiores em pacientes com alguma ressecção nessa área.
    • Administração: 30-60 min antes do café da manha ou 3 a 4h após o jantar. Tem se falado que o período noturno pode ser melhor devido a uma menor motilidade gástrica, maior secreção gástrica, e menor exposição a comida.
    • Celíacos, intolerantes ao glúten, inflamação intestinal (gastrite, h. pylori),  o consumo de soja e café, podem  gerar prejuízos na absorção do medicamento,  necessitando então de doses maiores.
    • Associação da vit. C junto ao medicamento pode beneficiar a absorção do medicamento,junto com um aumento no tempo de jejum para 90min.
    • O cálcio, principalmente o carbonato de cálcio, pode reduzir em ate 25% a absorção do medicamento. Idealmente seria benéfico esperar pelo menos 2h para realizar esse consumo.
    • O sulfato ferroso muito utilizado em anemias ferropriva  também diminui a absorção do medicamento, sendo recomendado uma diferença de pelo menos 2h no consumo entre eles.
    • Inibidores da bomba de prótons pode atrapalhar a absorção, pois a tiroxina é melhor absorvida em meio acido. O aumento do pH gera um aumento no tempo de dissolução do medicamento.
    • A dose geralmente é de 1,6-1,8 mcg/kg/dia de LT4. As formulações liquidas e em gel apresentam uma melhor disponibilidade do que o comprimido, podem ser utilizadas em casos difíceis.
    • Foi vista uma interferência  na absorção intestinal do medicamento levotiroxina e a ingestão de café. (3)
  • Lugol: Solução de iodo elementar (5%), iodeto de potássio (KI10%) e água destilada.
    • A sociedade brasileira de endocrinologia e metabologia não reconhece o lugol como tratamento. A solução não deve ser prescrita com o objetivo de suplementar iodo em nenhuma situação.

Terapia nutricional:

Resumo:

  • Reduzir o acúmulo de gordura visceral
  • Fibras solúveis (aveia), pensando na saúde intestinal e na microbiota.
  • Cuidado com o excesso de gorduras saturadas.
  • Adequação hídrica
  • Cuidado com o selênio: Adicionar a Castanha do Pará.
  • Vit. C junto ao medicamento + Aumento no tempo de Jejum para 90min. Evitar o consumo de cálcio, e de suplementos de Fe.
  • Ajustar: Vit. D, zinco, selênio e iodo.
  • Dieta anti-inflamatória
  • Retirada de possíveis alimentos fontes de sensibilidade alimentar (cuidado especial com a lactose)

Suplementação nutricional:

  •  L-Carnitina – 2g/dia
  • Vitamina D
  • Ômega-3 – 1-2g/dia
  • Selênio (complex ou metionina) – 50-150mcg/dia  (Murilo Pereira)
  • Zinco quelado/acetato – 10-30 mg/dia (Murilo Pereira)
  • Ferro quelado/polimaltose – 8-40mg/dia (Murilo Pereira)
  • COQ10 – 100-200 mg/dia (Murilo Pereira)
  • SOD-gliadina 50-100mg/dia (Murilo Pereira)

Orientações nutricionais:

  •  

Dietas restritivas / jejum – TSH:

O estado nutricional e o gasto energético influenciam centralmente a função da tireoide de secreção de TSH, deiodinação e possivelmente outras áreas. (2)

Dietas hipocalóricas alteram os níveis de TSH, provavelmente devido a queda da leptina. A leptina estimula o aumento do TRH -> TSH -> T4,T3.

Junto a isso, ocorre um estímulo do eixo HPA, aumentando o cortisol, que também reduz o TSH.

Gordura visceral:

Foi visto que o paciente com hipotireoidismo tem uma maior predisposição para o acúmulo de gordura visceral. Esse acumulo aumenta ainda mais o  nível de inflamação do paciente.

Evitar outras possíveis causas para o acumulo de gordura visceral, como a qualidade do sono.

Mulheres que estão entrando na menopausa apresentam uma queda do estrogênio, um hormônio protetor para o acúmulo de gordura visceral, aumentando ainda mais a chance desse acumulo, e do aumento da inflamação.

Funcionamento intestinal:

(+Sobre Funcionamento Intestinal)

O hipotireoidismo por si só pode gerar desordens no intestino gerando problemas na defecação. (4) Então é importante o ajuste na quantidade de fibras e na quantidade de líquidos ingeridos  para um bom funcionamento intestinal. (4)

Pacientes com uma ingestão menor que 30g/dia de fibras podem se beneficiar com a inserção de fontes de fibras solúveis, como a beta-glucana presente no farelo de aveia. (4)  E mesmo que não haja problemas intestinais, a adição das fibras podem ser uteis em outros parâmetros como glicemia, colesterol, na microbiota… (4)

Microbiota:

(+Sobre a microbiota)

Foi visto que pacientes com Hashimoto apresentam mais chances de desenvolverem uma disbiose, que por sua vez estimula  o processo autoimune. (4)

Pacientes com hipotireoidismo possuem níveis mais altos de ácidos biliares secundários, que favorece a SIBO no intestino delgado. (4) O paciente também apresenta um aumento do pH estomacal, e uma menor motilidade gástrica, favorecendo também o super crescimento bacteriano.

E essas desordens microbianas também acarretam mudanças no metabolismo, visto que  a microbiota participa na circulação e na desconjulgação dos hormônios tireoidianos. (4)

Foi visto que os Lactobacillus e as Bifidobacterium sofrem influência direta da função e da concentração dos hormônios tireoidianos. (4)

A melhora da microbiota intestinal é necessária para reduzir a intensidade dos processos inflamatórios no corpo responsáveis pela estimulação dos processos autoimunes. (4)

Alimentos como o cacau, o mel, frutas e vegetais por serem ricos em compostos fenólicos  podem trazer benefícios à microbiota. (4)

É importante também tomar cuidado com o excesso no consumo de gorduras saturadas, que  leva a uma alteração na composição da microbiota intestinal, aumentando o leaky gut e os MAMPs (padrões moleculares associados a patógenos). (4)

Antes de pensar em microbiota, ajuste os níveis de LT4.

Ferro:

(+Sobre o Ferro)

Apesar de não haver uma relação de causalidade, é comum pacientes com a tireoidite de Hashimoto apresentaram a doença celíaca, e essa por sua vez tende a gerar a deficiência de ferro. (4)

A anemia ferropriva pode influenciar o metabolismo da tireoide por meio das alterações do sistema de controle central, da diminuição da ligação da T3 aos receptores nucleares hepáticos e da redução da atividade da TPO, enzima essencial para a síntese dos hormônios tireoidianos. (5)

A anemia também poderia prejudicar o metabolismo tireoidiano por meio da diminuição do transporte de oxigênio. (5)

O ferro estimula a tiroperoxidase – TPO, uma Heme proteína, essencial na tireoide.

A correção da deficiência de ferro é capaz de melhorar o funcionamento da tireoide. (4)

Selênio:

(+Sobre o selênio)

RDA: 55mcg

UL: 400mcg

Fontes: Castanha do brasil, Peixes, Figado, Feijão preto; cereais, espinafre.

O selênio, como selenocisteína, é um cofator da 5’desiodase. (2,6)

No déficit de selênio,  ocorre a indução da atividade da GSH-S-Transferase hepática e prejuízo nas funções dos neutrófilos. (7) Além disso, a atividade da desiodase é prejudicada, resultando na diminuição da capacidade de deiodizar T4 em T3. (2) O T4 encontra-se aumentado na deficiência em selênio e o T3 diminuído.  (7)

Evidencias sugerem um forte associação entre menores razoes de T3/T4 e o estado reduzido de selênio. (2)

O selênio esta presente nas selenoproteínas na forma de selenocisteína (Secis) e é componente chave em 25 selenoproteínas essenciais para a saúde. (7)

As três principais selenoproteínas expressas na glândula tireoide em grandes quantidades são: GSH-Px, Tioredoxina redutase (TR) e iodotironinas desiodases (ID); (7)

As IDs são selenoproteínas responsáveis pela conversão do pró-hormônio T4 em T3. Sendo ainda identificadas três isoformas de IDs, todas caracterizadas como selenoproteínas responsáveis pela ativação do T3 circulante e intracelular. (7)

Grande parte das enzimas da tireoide são selenoproteínas, e precisam de selênio na sua composição, com as deiodinases.

Ele é de extrema importância no controle inflamatório do paciente, vários estudos relatam os benefícios do selênio no tratamento da tireoidite de Hashimoto e da doença de Graves. (2,4)

Os estudos tem demonstrado a importância do selênio influenciando doenças benignas e malignas na tireoide, principalmente em mulheres. (7)

Porém alguns autores tem sugerido que a atividade da 5’-desiodase pode ser reduzida depois de uma alta ingestão dietética de selênio, sugerindo que uma concentração segura de selênio seja de 500 mcg/dia ou menos. (2)

Zinco:

(+Sobre o Zinco)

RDA:

UL:

Fontes: Sementes de abobora, grãos integrais, semente de linhaça, cacau espinafre, nozes, cogumelos;

O zinco esta envolvido na produção dos hormônios da tireoide  e sua deficiência leva a distúrbios em suas quantidades, e gera um aumento na produção de anticorpos contra a tireoide.  (4)

Uma das consequências comuns da deficiência de zinco  em pacientes com hipotireoidismo é a queda de cabelo. (4)

Componente essencial na transcrição de genes envolvidos na produção de hormônios tireoidianos.

É necessário para a conversão correta do T4 em T3, através da enzima 1,5’-desiodinase

A suplementação na deficiência é benéfica.

L-carnitina:

(+Sobre L-carnitina)

Ajuda na sintomatologia do hipotireoidismo, relacionado na redução da fadiga física e mental.

2g/dia

Coenzima q10:

(+Sobre CoQ10)

Estimula a síntese de ATP, e melhora sua perfusão, alem da sua capacidade antioxidante.

Magnésio:

(+Sobre magnésio)

Fontes: cacau, sementes de abobora, avocado, nozes, cereais integrais, iogurte, kefir.

A deficiência de magnésio é uma das mais comuns no mundo, sendo associada  ao aumento no risco e na  progressão de diversas doenças. (4)

O magnésio apresenta propriedades anti-inflamatórias, reduzindo os níveis da proteína C reativa  e o níveis de anticorpos contra a tireoglobulina. (4)

Envolvido na perfusão da tireoide,  além de outras funções.

Pacientes com menores níveis de mg apresentaram uma maior quantidade de anticorpos, Anti-TPO e Anti-Tireoglobulina.

A deficiência de magnésio diminui a captação de iodo pela diminuição do simportador sódio/iodeto, com isso ocorre uma queda da função tireoidiana e aumenta o risco do desenvolvimento de doenças autoimunes.

Iodo:

(+Sobre o Iodo)

RDA: 150mcg/dia (OMS) (4)

Necessário na síntese dos hormônios. Mas não é necessário nenhuma suplementação.

Tanto a deficiência grave quanto o excesso podem resultar em insuficiência tireóidea e hipotireoidismo. (7)

Na tireoidite de Hashimoto a suplementação com iodo pode exacerbar a condição. (2)

Considerando que o iodo estimula a produção de tireoide peroxidase, este por sua vez aumenta drasticamente as concentrações de anticorpos antiperoxidase tireoidiana (anti-TPO) indicando uma crise autoimune. (2)

Alguns estudos observaram que o excesso na ingestão de iodo pode  gerar uma queda na função da tireoide nos dias seguintes a ingestão, sendo que em alguns pacientes, essa função não retorna ao normal, gerando um quadro de hipotireoidismo. (4)

Vit. D:

(+Sobre Vit. D)

Fontes: Óleo de peixe (sardinha, salmão), cogumelos desidratados;

Estudos experimentais provaram os efeitos protetivos diretos da 1,25(OH)2D3 e na supressão da inflamação autoimune, além de influenciar os linfócitos T e impactar as células dendríticas. (4)

Indivíduos com doenças autoimunes apresentam níveis mais baixos de Vit. D. 

Ela é extremamente importante no sistema imunológica, principalmente em pacientes com Hashimoto.

Para se aumentar 10 ng séricos pode ser utilizado 1000UI/dia por 3 meses. (Murilo Pereira)

A vit. D reduz a produção de citocinas pró inflamatórias,

Vit. A:

(+Sobre Vit. A)

Pode interagir com  o estado nutricional do iodo e a função da tireoide. (2)

Goitrogênicos:

Alimentos vegetais cianogênicos (couve-flor, brócolis, repolho, couve-de-bruxelas, mostarda, nabo, rabanete, broto de bambu e mandioca) exercem atividade anti-tireoidiana pela inibição da tireoide peroxidase. (2)

Antioxidantes:

(+Sobre antioxidantes)

O estresse oxidativo estimula a liberação de citocinas pró-inflamatórias intensificando a destruição celular, podendo levar a célula apoptose, podendo gerar o avanço da queda da função tireoidiana. (4)

Intolerâncias alimentares:

Intolerância a lactose:

(+Sobre a intolerância)

A intolerância a lactose é diagnostica em 75,9% dos pacientes com Hashimoto. (4)

É importante essa observação principalmente nos pacientes que fazem uso da levotiroxina, pois a lactose diminui a biodisponibilidade  da droga, forçando a utilização de doses maiores. (4)

É sugerido então que pacientes com doses elevadas de medicamento ou com TSH elevado façam o teste para a intolerância  a lactose. (4)

Doença Celíaca:

(+Sobre Doença celíaca)

Paciente com Hashimoto  tem 10x mais chances de serem diagnosticados com a doença celíaca do que pessoas “saudáveis”. (4)

Pacientes celíacos devem ser avaliados para a tireoidite de Hashimoto pois o sistema imune tende a atacar ambos os tecidos. (4)

Porém, o uso de uma dieta restrita em glúten só indicada em casos que a sensibilidade ao glúten seja confirmada. (4)

Ômega-3:

(+Sobre o ômega-3)

O ômega-3 devido a sua relação com a microbiota, seus efeitos imunomoduladores e anti-inflamatórios é de grande importância no manejo da tireoidite de Hashimoto. (4)

É sugerido o uso de 1-2g/dia de Omega-3. (4)

Outros tratamentos:

  • Exercícios físicos

Fisiologia da tireoide:

O hipotálamo produz e secreta o TRH (hormônio liberador de tireotropina), que se desloca para a hipófise, estimulando-a a liberar o TSH. (2)

A glândula da tireoide responde à estimulação do hormônio TSH, quando estimulada, a tireoide produz dois hormônios principais:  a tiroxina (T4) e a tri-iodotironina (T3), sendo o T3 a forma mais predominante e ativa de hormônio da tireoide que  o corpo utiliza. (2)

A tireoide também produz a calcitonina, um hormônio que ajuda a regular a quantidade de cálcio no sangue. (2)

Dentro das células da glândula da tireoide, o iodeto é oxidado a iodo pelo peroxido de hidrogênio em uma reação chamada de organificação do iodeto, no qual duas moléculas adicionais de iodo se ligam ao anel tirosil em uma reação que envolve a tireoide peroxidase (TPO), enzima da tireoide responsável pela produção dos hormônio. (2)~

O T4 é quantitativamente o principal hormônio secretado. (2)

O T3 na tireoide tem uma produção muito reduzida, desse modo, cerca de 80% de sua produção é gerada principalmente pela conversão de T4 no fígado e nos rins. (2) Sendo que dentro desses órgãos, a enzima responsável pela produção de T3 é uma enzima selênio-dependente chamada 5’-desiodase, que remove uma molécula de iodo de T4 para formar T3 ou T3reverso (o corpo não é capaz de usar). (2)

Fisiopatologia:

É caracterizado por uma quantidade insuficiente de hormônios tireoidianos circulantes, afetando a regulação de diversos processos metabólicos.

Afeta principalmente mulheres na idade adulta.

Sintomas:

  • Resistencia tecidual ao T3 (2)
  • Ganho de peso (2,4)
  • Pele seca e áspera (2,4)
  • Queda de cabelo (2,4)
  • Cansaço/fadiga (2)
  • Constipação (2,4)
  • Problemas de concentração (4)
  • Depressão (4)
  • Diminuição do apetite
  • Fluxo menstrual anormal
  • Comprometimento da memoria
  • Intolerância ao frio

Hipotireoidismo primário:

95% dos casos são hipotireoidismos primários, que estão associado a uma alteração no tamanho da glândula. (Diminuição pode estar relacionada a uma doença autoimune, enquanto o aumento está relacionado ao bócio, deficiência de iodo)

Tireoidite de Hashimoto:

É uma doença autoimune, caracterizada por um infiltrado inflamatório linfocitário,  que substitui o parênquima e induz o aumento da tireoide, levando a fibrose da glândula, além de nodulações, com a presença de anticorpos da tireoide peroxidase e da tireoglobulina. (4) É um distúrbio que gera a morte de células tireoidianas, levando a hipofunção tireoidiana. (2)

Ele é mais comum em mulheres, geralmente entre 30-60 anos. (4) Fatores genéticos são os principais desencadeadores da tireoidite de Hashimoto. (4) Porém, alguns fatores ambientais podem também ter certa influencia, como o excesso ou a deficiência de determinados nutrientes, bisfenois, remédios, disruptores endócrinos entre outros. (4)

Pacientes com Hashimoto tem maiores chances de apresentar a doença celíaca ou sensibilidade ao glúten. Avalia a tolerância do paciente ao glúten.

Hipotireoidismo secundário – distúrbio na adenohipofise ou hipotálamo:

Ocorre uma diminuição da liberação de TSH com consequente diminuição da produção dos hormônios tireoidianos.

As possíveis causas para esse distúrbio são: Câncer, Lesão, iatrogênico, Infecções, Imunológico, Infarto, Infiltrado.

Referências bibliográficas:

1- Willimson MA, Snyder LM. Wallach – Interpretação de Exames Laboratoriais. 10a. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2016. 1225 p.

2- Mahan LK, Escott-Stump S, Raymond JL. Krause Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13a. Rio de Janeiro: Elsevier; 2012. 1227 p.

3- Sharif K, Watad A, Bragazzi NL, Adawi M, Amital H, Shoenfeld Y. Coffee and autoimmunity: More than a mere hot beverage! Autoimmun Rev [Internet]. 2017;16(7):712–21. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2017.05.007

4- Ihnatowicz P, Drywien M, Wator P, Wojsiat J. The importance of nutritional factors and dietary management of hashimoto’s thyroiditis. Ann Agric Environ Med. 2020;27(2):184–93.

5- Cominetti C, Cozzolino S. Bases bioquímicas e fisiológicas da nutrição nas diferentes fases da vida, na saude e na doença. 2a. Manole; 2020. 1369 p.

6- Philippi ST, Pimentel CV de MB, Elias MF. Alimentos Funcionais e compostos bioativos. 1a. São Paulo: Manole; 2019. 893 p.

7- Cozzolino S. Biodisponibilidade de Nutrientes. 6a. São Paulo: Manole; 2020. 934 p.