Sumário
Resumo Terapia Nutricional:
Resumo:
- Avaliar o grau de intolerância
- Reduzir o consumo de lactose à tolerância;
Orientações nutricionais:
- Se consumir, consumir junto a refeição.
- Queijos mais duros apresentam menos lactose.
- Produtos fermentados são mais bem tolerados.
Fontes:
- leite materno – 7,2g/100ml
- Leite de vaca – 4,7g/100ml
- Iogurte – 9g/200ml
- Queijo cheddar – 0,02g/30g
- Manteiga – 0,03g
Diagnóstico:
O teste diagnostico para a intolerância a lactose é realizado por meio de um método indireto.
O mais utilizado envolve a administração de uma carga de lactose após jejum noturno (geralmente 50g, equivalendo à quantidade encontrada em 1 litro de leite), seguida da avaliação da glicemia ou da concentração de hidrogênio respiratório.(1)
O aumento da glicemia indica que glicose foi produzida a partir da hidrólise de lactose. A atividade de lactase é considerada alta quando ocorre aumento de 20 mg/dL na glicemia pós 30 minutos da ingestão de 50g de lactose. Aumentos inferiores a 20 mg/dL são considerados evidência de má-absorção de lactose.(1)
No caso do teste de hidrogênio, o aumento nas concentrações expiradas de hidrogênio indica má digestão de lactose e fermentação colônica da lactose não digerida. Aumentos superiores a 20 ppm nos níveis de hidrogênios medidos durante 3 a 6 horas após a ingestão inferem má-absorção.(1)
A avaliação do hidrogênio expirado é considerado o método de escolha para o diagnóstico, pois, além de mais sensível e específico, é rápido, não invasivo e apresenta o melhor custo benefício.(1)
Diagnostico diferencial – Intolerância / Alergia (+):
A queixa de sintomas sistêmicos relacionados ao consumo de laticínios, como melena ou enterorragia, mialgia, artralgia, cefaleia, tontura, letargia, úlceras orais, acne, eczema, prurido, dermatites, rinites e asma deve ser considerada sinal de alarme e necessita investigação de alergia à proteína do leite de vaca.(1)
Pacientes com doença celíaca desenvolvem sintomas sugestivos de má-absorção de lactose, sendo muitas vezes necessário realizar o diagnóstico para diferenciação.(1)
Pacientes com SII tendem a ter mais intolerância a lactose do que pessoas normais.(1) Além disso, indivíduos intolerantes com SII desenvolvem significativamente mais sintomas.(1)
Alterações bioquímicas:
Sinais e sintomas:
Geralmente os sintomas se limitam ao trato gastrointestinal, sendo, geralmente, leve. (3)
- Diarreia espumosa(3)
- Distensão abdominal(3)
- Flatulências(3)
- Cólicas Intestinais(3)
- Borborigmos (ruídos pelo deslocamento de gases e líquidos)(4)
- Cefaleia(4)
A ocorrência dos sintomas depende da quantidade de lactose consumida, da matriz do alimento e da sensibilidade do indivíduo.(4)
Objetivo do tratamento:
Exclusão ou redução da ingestão do dissacarídeo lactose.(1)
Terapia nutricional:
Tolerância:
Ao contrário de alergias alimentares mediadas por IgE, pessoas intolerantes à lactose podem tolerar certa quantidade de lactose em suas dietas.(3)
Algumas evidências sugerem que adultos e adolescentes diagnosticados com má-absorção de lactose podem ingerir até 12g de lactose em dose isolada (equivalente a um copo de leite) sem desenvolver sintomas ou com sintomas brandos.(1,3,4)
Tendo um aumento dos sintomas, quando a quantidade passa de 12g.(3)
Existe uma atividade residual da lactase, permitindo que pequenas doses sejam consumidas.(1)
Além disso, a lactose ingerida em uma refeição contendo grandes quantidades de sólidos ou gordura é mais bem tolerada que uma quantidade similar de lactose no leite puro, por exemplo.(3)
Alguns dados indicam que a ingestão habitual de lactose poderia aumentar a quantidade tolerada por adultos e adolescentes com má-absorção desse dissacarídeo, ao promover adaptação da microbiota colônica, mimetizando um efeito probiótico.(1)
Microbiota: (+)
A adaptação da microbiota fundamenta-se na capacidade das bactérias colônica de se adaptarem à exposição frequente de lactose, aumentando a atividade da betagalactosidase fecal reduzindo a produção de hidrogênio.(1)
Acredita-se que essa adaptação resultaria da proliferação de organismos fermentadores de lactose não produtores de hidrogênio, como as bifidobactérias, e poderia ser perdida caso a ingestão de lactose fosse interrompida, ou após o uso de antibióticos.(1)
Resultados de ensaios clínicos randomizados ainda são insuficientes para comprovar o benefício da suplementação com probióticos na melhora dos sintomas de intolerância à lactose.(1)
Lactose nas refeições:
Um estudo comprovou que o limiar para sintomas induzidos elo consumo de lactose foi duplicado quando a lactose foi administrada concomitantemente a uma refeição, aumentando de 12 para 24g. Esse efeito é atribuído à alteração no tempo de trânsito intestinal proporcionada pela refeição associada.(1)
Outros tratamentos:
Fisiopatologia:
Fatores de risco:
- Doença Celíaca(1)
No Brasil, estimasse uma prevalência de 57% de não persistência de lactase para branco e mulatos, e 80% para os negros.(1) Pessoas com ascendências da Europa Setentrional, tribos nômades da África Subsaariana e da Arábia, possuem uma chance maior de manter as enzimas lactases por toda a vida.(2)
Lactose:
A lactose é o principal açúcar presente no leite, ela é um dissacarídeo, bastante singular, encontrado exclusivamente no leite e seus derivados, incluindo o leite, sorvete, queijos, iogurtes e até no whey protein concentrado.(3)
As variedades de queijos mais duros contem quantidades menores de lactose.(3)
Produtos fermentados tendem a ser mais bem tolerados, pois apresentam atividade inerente a lactase que sobrevive ao processo digestivo, auxiliando o metabolismo da lactose no intestino delgado.(3)
Metabolismo da lactose:
Para ser absorvida a lactose precisa ser clivada em glicose e galactose pela lactase, enzima presente na membrana apical ou da borda em escova dos enterócitos, principalmente na porção jejunal do intestino delgado.(1)
Má absorção e intolerância:
A baixa atividade da lactase provoca má-absorção de lactose e, quando essa má absorção resulta em manifestações de sintomas, a condição assa a ser denominada intolerância à lactose.(1)
O National Institutes of Health (NIH) define intolerância a lactose como uma síndrome caracterizada pela ocorrência de diarreia, dor abdominal, flatulência e/ou distensão abdominal após a ingestão de lactose.(1)
Principais causas:
- Hipolactasia primária do adulto: caracterizada pela diminuição progressiva e irreversível da atividade da lactase com o aumento da idade.(4)
- Hipolactasia secundaria a doenças que danificam a membrana de borda em escova do intestino delgado: como doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa, síndrome do intestino irritável, doença celíaca, doença de crohn e enteropatia induzida por proteínas alimentares), fibrose cística e enterites (infecciosas, por giardíase). Nesses casos, a deficiência de lactase é geralmente temporária e reversível.(4)
- A intolerância congênita é bastante rara e traz sintomas severos que acometem a criança desde o nascimento.(4)
Fisiopatologia:
Com o avançar da idade, a maioria dos indivíduos apresenta um declínio fisiológico na atividade da enzima lactase, cujo nível na idade adulta se aproxima de 10% do encontrado durante a lactação.(1,2)
Essa condição é denominada hipolactasia adulta primaria e esses indivíduos são chamados de “lactase não persistente” (LNP), havendo também os “lactase persistentes” (LP).(1)
A lactose não digerida no intestino delgado chega intacta ao cólon, onde desencadeia um aumento do gradiente osmótico local, provocando influxo de água e eletrólitos com consequentes sintomas de diarreia.(1) Além disso, parte desse dissacarídeo é fermentado pelas bactérias colônicas, produzindo ácidos graxos de cadeia curta (ácido propiônico, acético e butírico) e produtos gasosos (dióxido de carbono e hidrogênio), os quais causam desconforto, distensão abdominal e flatulências.(1,2) Em alguns casos a redução do dióxido de carbono a metano por certas cepas de bactérias pode resultar na redução da velocidade do trânsito intestinal com consequente obstipação.(1)
Em geral, os sintomas se iniciam entre 30 minutos e 2 horas pós a ingestão do alimento contendo lactose.(1)
Gestantes e pacientes com hipotireoidismo não tratado podem apresentar uma redução dos sintomas devido à redução da motilidade intestinal.(1)
Fatores genéticos:
A síntese da enzima lactase é determinada pelo gene LCT. (1) Mutações graves nesses genes resultam em deficiência congênita de lactase.(1)
Intolerância e Doença celíaca: (+)
O paciente celíaco pode desenvolver a intolerância à lactose tanto devido a uma predisposição genética, como pode também ser secundaria a uma lesão vilositária intestinal jejunal, já que a lactase é expressa na membrana apical dos enterócitos.(1)