Intolerância a Lactose

Resumo Terapia Nutricional:

Resumo:

  • Avaliar o grau de intolerância
  • Reduzir o consumo de lactose à tolerância;  (1)

Suplementação nutricional:

Orientações nutricionais:

  • Se consumir, consumir junto a refeição. (1,3)
  • Queijos mais duros apresentam menos lactose (3)
  • Produtos fermentados são mais bem tolerados. (3)

Fontes:

  • leite materno – 7,2g/100ml (1)
  • Leite de vaca – 4,7g/100ml (1)
  • Iogurte – 9g/200ml (1)
  • Queijo cheddar – 0,02g/30g (1)
  • Manteiga – 0,03g (1)

Diagnóstico:

O teste diagnostico para a intolerância a lactose é através de um método indireto.

O mais utilizado envolve a administração de uma carga de lactose após jejum noturno (geralmente 50g, o que equivale a quantidade encontrada em 1 litro de leite), seguida da avaliação da glicemia ou da concentração de hidrogênio respiratório. (1)

O aumento da glicemia indica que glicose foi produzida a partir da hidrolise de lactose. A atividade de lactase é considerada alta quando ocorre aumento de 20mg/dL na glicemia pós 30 minutos da ingestão de 50g de lactose. Aumentos inferiores a 20 mg/dL são considerados evidencia de má-absorção de lactose. (1)

No caso do teste de hidrogênio, o aumento nas concentrações expiradas de hidrogênio indica má digestão de lactose e fermentação colônica da lactose não digerida. Aumentos superiores a 20 ppm nos níveis de hidrogênios medidos durante 3 a 6 horas após a ingestão inferem má-absorção. (1)

A avaliação do hidrogênio expirado tem sido considerado o método de escolha para o diagnóstico, pois, além de mais sensível e especifico, é rápido, não invasivo e apresenta o melhor custo benefício. (1)

Diagnostico diferencial:

(+Sobre alergias alimentares) (+Sobre o leite)

A queixa de sintomas sistêmicos relacionados ao consumo de laticínios, como melena ou enterorragia, mialgia, artralgia, cefaleia, tontura, letargia, úlceras orais, acne, eczema, prurido, dermatites, rinites e asma deve ser considerada sinal de alarme e necessita investigação de alergia à proteína do leite de vaca. (1)

Pacientes com doença celíaca desenvolvem sintomas sugestivos de má-absorção de lactose, sendo muitas vezes necessário realizar o diagnostico para diferenciação. (1)

Pacientes com SII tendem a ter mais intolerância a lactose do que pessoas normais. (1) Além disso, indivíduos  intolerantes com SII desenvolvem significativamente mais sintomas. (1)

Alterações bioquímicas:

Sinais e sintomas:

Geralmente os sintomas se limitam ao trato gastrointestinal, sendo na maioria dos casos, leve. (3)

  • Diarreia espumosa (3)
  • Distensão abdominal (3)
  • Flatulências (3)
  • Cólicas Intestinais. (3)
  • Borborigmos (ruidos pelo deslocamento de gases e liquidos) (4)
  • Cefaleia (4)

A ocorrência dos sintomas depende da quantidade de lactose consumida, da matriz do alimento e da sensibilidade do individuo. (4)

Objetivo do tratamento:

Exclusão ou redução da ingestão do dissacarídeo lactose. (1)

Terapia nutricional:

Tolerância:

Ao contrario de alergias alimentares mediadas por IgE, pessoas intolerantes à lactose podem tolerar certa quantidade de lactose em suas dietas. (3)

Algumas evidencias sugerem que adultos e adolescentes diagnosticados com má-absorção de lactose podem ingerir até 12g de lactose em dose isolada (equivalente a um copo de leite) sem desenvolver sintomas ou com sintomas brandos. (1,3,4)

Tendo um aumento dos sintomas, quando a quantidade passa de 12g. (3)

Existe uma atividade residual da lactase, permitindo que pequenas doses sejam consumidas. (1)

Além disso, a lactose ingerida em uma refeição contendo grandes quantidades de sólidos ou gordura é mais bem tolerada que uma quantidade similar de lactose no leite puro, por exemplo. (3)

Alguns dados indicam que a ingestão habitual de lactose poderia aumentar a quantidade tolerada por adultos e adolescentes com má-absorção desse dissacarídeo, ao promover adaptação da microbiota colônica, mimetizando um efeito probiótico. (1)

Microbiota:

(+Sobre Microbiota)

A adaptação da microbiota fundamenta-se na capacidade das bactérias colônica de se adaptarem à exposição frequente de lactose, aumentando a atividade da betagalactosidase fecal reduzindo a produção de hidrogênio. (1)

Acredita-se que essa adaptação resultaria da proliferação de organismos fermentadores de lactose não produtores de hidrogênio, como as bifidobactérias, e poderia ser perdida caso a ingestão de lactose fosse interrompida, ou após o uso de antibióticos. (1)

Resultados de ensaios clínicos randomizados ainda são insuficientes para comprovar o benefício da suplementação com probióticos na melhora dos sintomas de intolerância à lactose. (1)

Lactose nas refeições:

Um estudo comprovou que o limiar para sintomas induzidos elo consumo de lactose foi duplicado quando a lactose foi administrada concomitantemente a uma refeição, aumentando de 12 para 24g. Esse efeito é atribuído à alteração no tempo de trânsito intestinal proporcionada pela refeição associada. (1)

Outros tratamentos:

Fisiopatologia:

Fatores de risco:

  •   Doença Celíaca (1)

No Brasil, estimasse uma prevalência de 57% de não persistência de lactase para branco e mulatos, e 80% para os negros. (1) Pessoas com ascendências da Europa Setentrional,  tribos nômades da África Subsaariana e da Arábia, possuem uma chance maior de manter  as enzimas lactases por toda a vida. (2)

Lactose:

A lactose é o principal açúcar presente no leite, ela é um dissacarídeo, bastante singular, encontrado exclusivamente no leite e seus derivados, incluindo o leite, sorvete, queijos, iogurtes e até no whey protein concentrado. (3)

As variedades de queijos mais duros contem quantidades menores de lactose. (3)

Produtos fermentados tendem a ser mais bem tolerados pois apresentam atividade inerente a lactase que sobrevive ao processo digestivo, auxiliando o metabolismo da lactose no intestino delgado. (3)

Metabolismo da lactose:

Para ser absorvida a lactose precisa ser clivada em glicose e galactose pela lactase, enzima presente na membrana apical ou da borda em escova dos enterócitos, principalmente na porção jejunal do intestino delgado. (1)

Má absorção e intolerância:

A baixa atividade da lactase provoca má-absorção de lactose e, quando essa má absorção resulta em manifestações de sintomas, a condição assa a ser denominada intolerância à lactose. (1)

O national institutes of Health (NIH) define intolerância a lactose como uma síndrome caracterizada pela ocorrência de diarreia, dor abdominal, flatulência e/ou distensão abdominal após a ingestão de lactose. (1)

Principais causas:

  • Hipolactasia primária do adulto: caracterizada pela diminuição progressiva e irreversível da atividade da lactase com o aumento da idade. (4)
  • Hipolactasia secundaria a doenças que danificam a membrana de borda em escova do intestino delgado: como doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa, síndrome do intestino irritável, doença celíaca, doença de crohn e enteropatia induzida por proteínas alimentares), fibrose cística e enterites (infecciosas, por giardíase). Nesses casos, a deficiência de lactase é geralmente temporária e reversível. (4)
  • A intolerância congênita é bastante rara e traz sintomas severos que acometem a criança desde o nascimento. (4)

Fisiopatologia:

Com o avançar da idade, a maioria dos indivíduos apresenta um declínio fisiológico na atividade da enzima lactase, cujo nível na idade adulta se aproxima de 10% do encontrado durante a lactação. (1,2)

Essa condição é denominada hipolactasia adulta primaria e esses indivíduos são chamados de “lactase não persistente” (LNP), havendo também os “lactase persistentes” (LP). (1)

A lactose não digerida no intestino delgado chega intacta ao colón, onde desencadeia um aumento do gradiente osmótico local, provocando influxo de água e eletrólitos com consequentes sintomas de diarreia. (1) Além disso, parte desse dissacarídeo é fermentado pelas bactérias colônicas, produzindo ácidos graxos de cadeia curta (ácido propiônico, acético e butírico) e produtos gasosos (dióxido de carbono e hidrogênio), os quais causam desconforto, distensão abdominal e flatulências. (1,2)  Em alguns casos a redução do dióxido de carbono a metano por certas cepas de bactérias pode resultar na redução da velocidade do trânsito intestinal com consequente obstipação. (1)

Em geral os sintomas se iniciam entre 30 minutos e 2 horas pós a ingestão do alimento contendo lactose.(1)

Gestantes e pacientes com hipotireoidismo não tratado podem apresentar uma redução dos sintomas devido a redução da motilidade intestinal. (1)

Fatores genéticos:

A síntese da enzima lactase é determinada pelo gene LCT. (1) Mutações graves nesses genes resultam em deficiência congênita de lactase. (1)

Intolerância e Doença celíaca:

(+Sobre a doença celíaca)

O paciente celíaco pode desenvolver a intolerância à lactose tanto devido a uma predisposição genética, como pode também ser secundaria a uma lesão vilositária intestinal jejunal, já que a lactase é expressa na membrana apical dos enterócitos. (1)

Referências bibliográficas:

1- Cominetti C, Cozzolino S. Bases bioquímicas e fisiológicas da nutrição nas diferentes fases da vida, na saude e na doença. 2a. Manole; 2020. 1369 p.

2- Rodwell V w., Bender DA, Bothan KM, Kennelly PJ, Weil PA. Bioquímica ilustrada de Harper. 30a. ArtMed; 2017. 817 p.

3- Ross AC, Caballero B, Cousins RJ, Tucker KL, Ziegler TR. Nutrição Moderna de Shills na Saúde e na Doença. 11a. São Paulo: Manole; 2016. 1642 p.

4- Silva SMCS, Mura JDP. Tratado de alimentação, nutrição & dietoterapia. 3a Ed. São Paulo: Editora Pitaya; 2016. 1308 p.

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