Intolerância a Lactose

Resumo Terapia Nutricional:

Resumo:

  • Avaliar o grau de intolerância
  • Reduzir o consumo de lactose à tolerância;

Orientações nutricionais:

  • Se consumir, consumir junto a refeição.
  • Queijos mais duros apresentam menos lactose.
  • Produtos fermentados são mais bem tolerados.

Fontes:

  • leite materno – 7,2g/100ml
  • Leite de vaca – 4,7g/100ml
  • Iogurte – 9g/200ml
  • Queijo cheddar – 0,02g/30g
  • Manteiga – 0,03g

Diagnóstico:

O teste diagnostico para a intolerância a lactose é realizado por meio de um método indireto.

O mais utilizado envolve a administração de uma carga de lactose após jejum noturno (geralmente 50g, equivalendo à quantidade encontrada em 1 litro de leite), seguida da avaliação da glicemia ou da concentração de hidrogênio respiratório.(1)

O aumento da glicemia indica que glicose foi produzida a partir da hidrólise de lactose. A atividade de lactase é considerada alta quando ocorre aumento de 20 mg/dL na glicemia pós 30 minutos da ingestão de 50g de lactose. Aumentos inferiores a 20 mg/dL são considerados evidência de má-absorção de lactose.(1)

No caso do teste de hidrogênio, o aumento nas concentrações expiradas de hidrogênio indica má digestão de lactose e fermentação colônica da lactose não digerida. Aumentos superiores a 20 ppm nos níveis de hidrogênios medidos durante 3 a 6 horas após a ingestão inferem má-absorção.(1)

A avaliação do hidrogênio expirado é considerado o método de escolha para o diagnóstico, pois, além de mais sensível e específico, é rápido, não invasivo e apresenta o melhor custo benefício.(1)

Diagnostico diferencial – Intolerância / Alergia (+):

A queixa de sintomas sistêmicos relacionados ao consumo de laticínios, como melena ou enterorragia, mialgia, artralgia, cefaleia, tontura, letargia, úlceras orais, acne, eczema, prurido, dermatites, rinites e asma deve ser considerada sinal de alarme e necessita investigação de alergia à proteína do leite de vaca.(1)

Pacientes com doença celíaca desenvolvem sintomas sugestivos de má-absorção de lactose, sendo muitas vezes necessário realizar o diagnóstico para diferenciação.(1)

Pacientes com SII tendem a ter mais intolerância a lactose do que pessoas normais.(1) Além disso, indivíduos  intolerantes com SII desenvolvem significativamente mais sintomas.(1)

Alterações bioquímicas:

Sinais e sintomas:

Geralmente os sintomas se limitam ao trato gastrointestinal, sendo, geralmente, leve. (3)

  • Diarreia espumosa(3)
  • Distensão abdominal(3)
  • Flatulências(3)
  • Cólicas Intestinais(3)
  • Borborigmos (ruídos pelo deslocamento de gases e líquidos)(4)
  • Cefaleia(4)

A ocorrência dos sintomas depende da quantidade de lactose consumida, da matriz do alimento e da sensibilidade do indivíduo.(4)

Objetivo do tratamento:

Exclusão ou redução da ingestão do dissacarídeo lactose.(1)

Terapia nutricional:

Tolerância:

Ao contrário de alergias alimentares mediadas por IgE, pessoas intolerantes à lactose podem tolerar certa quantidade de lactose em suas dietas.(3)

Algumas evidências sugerem que adultos e adolescentes diagnosticados com má-absorção de lactose podem ingerir até 12g de lactose em dose isolada (equivalente a um copo de leite) sem desenvolver sintomas ou com sintomas brandos.(1,3,4)

Tendo um aumento dos sintomas, quando a quantidade passa de 12g.(3)

Existe uma atividade residual da lactase, permitindo que pequenas doses sejam consumidas.(1)

Além disso, a lactose ingerida em uma refeição contendo grandes quantidades de sólidos ou gordura é mais bem tolerada que uma quantidade similar de lactose no leite puro, por exemplo.(3)

Alguns dados indicam que a ingestão habitual de lactose poderia aumentar a quantidade tolerada por adultos e adolescentes com má-absorção desse dissacarídeo, ao promover adaptação da microbiota colônica, mimetizando um efeito probiótico.(1)

Microbiota: (+)

A adaptação da microbiota fundamenta-se na capacidade das bactérias colônica de se adaptarem à exposição frequente de lactose, aumentando a atividade da betagalactosidase fecal reduzindo a produção de hidrogênio.(1)

Acredita-se que essa adaptação resultaria da proliferação de organismos fermentadores de lactose não produtores de hidrogênio, como as bifidobactérias, e poderia ser perdida caso a ingestão de lactose fosse interrompida, ou após o uso de antibióticos.(1)

Resultados de ensaios clínicos randomizados ainda são insuficientes para comprovar o benefício da suplementação com probióticos na melhora dos sintomas de intolerância à lactose.(1)

Lactose nas refeições:

Um estudo comprovou que o limiar para sintomas induzidos elo consumo de lactose foi duplicado quando a lactose foi administrada concomitantemente a uma refeição, aumentando de 12 para 24g. Esse efeito é atribuído à alteração no tempo de trânsito intestinal proporcionada pela refeição associada.(1)

Outros tratamentos:

Fisiopatologia:

Fatores de risco:

  •   Doença Celíaca(1)

No Brasil, estimasse uma prevalência de 57% de não persistência de lactase para branco e mulatos, e 80% para os negros.(1) Pessoas com ascendências da Europa Setentrional, tribos nômades da África Subsaariana e da Arábia, possuem uma chance maior de manter as enzimas lactases por toda a vida.(2)

Lactose:

A lactose é o principal açúcar presente no leite, ela é um dissacarídeo, bastante singular, encontrado exclusivamente no leite e seus derivados, incluindo o leite, sorvete, queijos, iogurtes e até no whey protein concentrado.(3)

As variedades de queijos mais duros contem quantidades menores de lactose.(3)

Produtos fermentados tendem a ser mais bem tolerados, pois apresentam atividade inerente a lactase que sobrevive ao processo digestivo, auxiliando o metabolismo da lactose no intestino delgado.(3)

Metabolismo da lactose:

Para ser absorvida a lactose precisa ser clivada em glicose e galactose pela lactase, enzima presente na membrana apical ou da borda em escova dos enterócitos, principalmente na porção jejunal do intestino delgado.(1)

Má absorção e intolerância:

A baixa atividade da lactase provoca má-absorção de lactose e, quando essa má absorção resulta em manifestações de sintomas, a condição assa a ser denominada intolerância à lactose.(1)

O National Institutes of Health (NIH) define intolerância a lactose como uma síndrome caracterizada pela ocorrência de diarreia, dor abdominal, flatulência e/ou distensão abdominal após a ingestão de lactose.(1)

Principais causas:

  • Hipolactasia primária do adulto: caracterizada pela diminuição progressiva e irreversível da atividade da lactase com o aumento da idade.(4)
  • Hipolactasia secundaria a doenças que danificam a membrana de borda em escova do intestino delgado: como doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa, síndrome do intestino irritável, doença celíaca, doença de crohn e enteropatia induzida por proteínas alimentares), fibrose cística e enterites (infecciosas, por giardíase). Nesses casos, a deficiência de lactase é geralmente temporária e reversível.(4)
  • A intolerância congênita é bastante rara e traz sintomas severos que acometem a criança desde o nascimento.(4)

Fisiopatologia:

Com o avançar da idade, a maioria dos indivíduos apresenta um declínio fisiológico na atividade da enzima lactase, cujo nível na idade adulta se aproxima de 10% do encontrado durante a lactação.(1,2)

Essa condição é denominada hipolactasia adulta primaria e esses indivíduos são chamados de “lactase não persistente” (LNP), havendo também os “lactase persistentes” (LP).(1)

A lactose não digerida no intestino delgado chega intacta ao cólon, onde desencadeia um aumento do gradiente osmótico local, provocando influxo de água e eletrólitos com consequentes sintomas de diarreia.(1) Além disso, parte desse dissacarídeo é fermentado pelas bactérias colônicas, produzindo ácidos graxos de cadeia curta (ácido propiônico, acético e butírico) e produtos gasosos (dióxido de carbono e hidrogênio), os quais causam desconforto, distensão abdominal e flatulências.(1,2)  Em alguns casos a redução do dióxido de carbono a metano por certas cepas de bactérias pode resultar na redução da velocidade do trânsito intestinal com consequente obstipação.(1)

Em geral, os sintomas se iniciam entre 30 minutos e 2 horas pós a ingestão do alimento contendo lactose.(1)

Gestantes e pacientes com hipotireoidismo não tratado podem apresentar uma redução dos sintomas devido à redução da motilidade intestinal.(1)

Fatores genéticos:

A síntese da enzima lactase é determinada pelo gene LCT. (1) Mutações graves nesses genes resultam em deficiência congênita de lactase.(1)

Intolerância e Doença celíaca: (+)

O paciente celíaco pode desenvolver a intolerância à lactose tanto devido a uma predisposição genética, como pode também ser secundaria a uma lesão vilositária intestinal jejunal, já que a lactase é expressa na membrana apical dos enterócitos.(1)

Referências bibliográficas:

1- Cominetti C, Cozzolino S. Bases bioquímicas e fisiológicas da nutrição nas diferentes fases da vida, na saude e na doença. 2a. Manole; 2020. 1369 p.

2- Rodwell V w., Bender DA, Bothan KM, Kennelly PJ, Weil PA. Bioquímica ilustrada de Harper. 30a. ArtMed; 2017. 817 p.

3- Ross AC, Caballero B, Cousins RJ, Tucker KL, Ziegler TR. Nutrição Moderna de Shills na Saúde e na Doença. 11a. São Paulo: Manole; 2016. 1642 p.

4- Silva SMCS, Mura JDP. Tratado de alimentação, nutrição & dietoterapia. 3a Ed. São Paulo: Editora Pitaya; 2016. 1308 p.

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