Litiase Renal – Nefrolitíase – Cálculos Renais

Terapia nutricional:

Resumo:

  • Não restringir a ingestão de cálcio. (1)
  • Chá, café, cerveja e vinho têm sido associados a um risco reduzido de formação dos cálculos. (1)
  • Evitar a ingestão excessiva de sal (2)
  • Estimular a ingestão de potássio (2)
  • Estimular a ingestão de líquidos para aumentar a diurese. Pelo menos 30ml/kg (2)
  • Pode ser usado estratégias diuréticas
  • Dieta restrita em proteínas, com 0,7-1,2g/kg/dia (2)
  • Estimular o consumo de vegetais e fontes proteicas vegetais.
  • Incluir o cominho como especiaria (14)

Suplementação nutricional:

  •  
  • Probióticos:

Orientações nutricionais:

  • Evitar alimentos ricos em oxalatos: espinafre, chocolate, morango, farelo de trigo e derivados do trigo, castanhas, beterraba, chá verde/preto, altas doses de cúrcuma. (1)
  • Refrigerantes e bebidas a base de cola, contendo acido fosfórico também devem ser evitados em razão da acidificação da urina. (1)
  • Moderação ao utilizar o chá preto/mate (2)

Probióticos:

(+Sobre Microbiota)

  • oxalabacter formigenes em capsulas com cobertura entérica.(Questionável)(1,4,6)
  • Lactobacillus Lactis (Controverso) (2)
  • Lactobacillus Gasseri (Controverso)(2)
  • Lactobacillus Paracaseii
  • Lactobacillus Acidophillus
  • Bifidobacterium sp (8)
  • Bacillus sp

Plantas Medicinais:

  • Quebra Pedra (Phyllanthus niruri)
  • Cominho (nigella sativa)
  • Copaiba (copaifera alngsdorffii)
  • Cana de macaco (costus spiralis)
  • Dente de leão (taraxacum officinalis)
  • Salsinha
  • Romã
  • Framboeza
  • Chá verde
  • Urtiga
  • Oregano
  • Hibisco

Oxalato:

O oxalato de cálcio é o principal componente da maioria dos cálculos renais, e a relação entre cálcio e oxalato na urina é de 5:1. (2) Portanto, pequenas alterações na concentração de oxalato têm maior efeito sobre a cristalização de oxalato de cálcio do que grandes alterações na concentração de cálcio. (2)

Porém não existem estudos demonstrando que a restrição de oxalato efetivamente reduza a recorrência de cálculos. (2) Recomenda-se apenas evitar os alimentos extremamente ricos em oxalato ou contendo oxalato com elevada biodisponibilidade. (2)

Oropronobis, beterraba são alimentos ricos em oxalato.

Cálcio:

(+Sobre o cálcio)

Não existem estudos demonstrando que a restrição de cálcio leva à redução de recorrência de cálculos, pelo contrário. (2) Já foi comprovado que a ingestão de cálcio exerce um efeito tão importante quanto a ingestão de oxalato sobre a oxalúria. (2) Em condições normais, o cálcio absorvido se liga ao oxalato no intestino, formando um complexo insolúvel. (2) Em condições de restrição de cálcio, a redução do cálcio no lúmen intestinal eleva a concentração de oxalato livre disponível para a absorção e posterior excreção. (2)

A orientação dietética para reduzir o oxalato na urina deve incluir tanto o uso de probióticos, como a redução da ingestão de oxalatos na dieta assim como o consumo simultâneo de alimentos ricos em cálcio para reduzir a absorção do oxalato. (1)

Obs: A recomendação de ingestão de cálcio é a mesma de pacientes saudáveis. (2)

O leite parece reduzir a absorção de oxalato ligando-se  a ele no lúmen intestinal tornando-o  menos absorvível. (1)

oxalabacter formigenes:

Pacientes com formação de cálculo que não tem essa bactéria apresentam excreção mais elevada de oxalato na urina e mais episódios de cálculos em comparação com pacientes colonizados com a bactéria. (1)

A administração de oxalabacter formigenes como capsulas com cobertura entérica reduz significativamente o oxalato na urina de pacientes com hiperoxalúria. (1)

Líquido e volume urinário:

A meta deve ser a quantidade de fluxo urinário em vez da ingestão de líquido específico. A alta taxa de fluxo urinário tende a limpar quaisquer cristais formados e um volume urinário de 2 a 2,5l/dia deve evitar a recorrência de cálculo. (1)

A hidratação durante as horas de sono é importante para romper o ciclo de uma urina mais concentrada pela manhã. (1)

É recomendado pelo menos 30mL/Kg/dia. (2)

Bebidas como o vinho (álcool), o café (cafeína) poderia gerar certa proteção devido a seu papel inibindo o hormônio antidiurético, elevando a diurese. (2)

Chás:

O chá preto e mate devem ser utilizados com moderação em razão do seu elevado teor de oxalato. (2)

Acidificação da urina:

Refrigerantes e bebidas a base de cola, contendo acido fosfórico também devem ser evitados em razão da acidificação da urina. (1)

Tem sido visto que dietas ricas em vegetais são capazes de aumentar o pH urinário. (11)

Fitatos:

No rim, o fitato tem ação inibitória na cristalização, diminuindo a formação de cálculos, provavelmente por seu pode quelante de íons de cálcio, diminuindo, portanto a associação entre cálcio e oxalato. (2)

Sódio:

(+Sobre o sódio)

O papel da elevada ingestão de sódio, contribuindo para a litogênese, baseia-se no seu potencial efeito para elevar o cálcio urinário em decorrência de transporte comum de ambos em túbulo proximal. (2)

Potássio:

(+Sobre o potássio)

Fo encontrado uma associação entre uma ingestão reduzida de potássio e um maior risco de formação de cálculos renais. (2)

Parece que a ingestão de alimentos ricos em potássio, como leguminosas, frutas e vegetais pode exercer efeito protetor na formação de cálculos. (2)

Vitamina C:

(+Sobre a vit. C)

A vitamina C (acido ascórbico) também tem sido considerado um fator de risco para a formação de cálculos, uma vez que alguns autores têm demonstrado que a metabolização desse ácido no fígado resulta em acido oxálico. (2)

Por esse motivo, o consumo de doses elevadas, comumente utilizada em suplementos de 1g/dia ou mais não devem ser recomendadas. (2)

Purinas:

A elevada ingestão de proteínas animais contribui para a hiperuricosúria em razão da sobrecarga de purinas, para hiperoxalúria devido ao aumento de oxalato e para hipocitratúria decorrente de maior reabsorção tubular de citrato. (2)

Embora não exista na literatura uma recomendação quanto à adequação na ingestão de purinas, ingestões > 175mg/dia podem elevar a excreção urinaria de ácido úrico, já que aproximadamente 400mg de ácido úrico são produzidos pelo substrato dietético em indivíduos com ingestões normais. (2)

Proteínas:

(+Sobre Proteínas)

Um estudo demonstrou que a restrição aguda e moderada na ingestão de proteínas reduzia a excreção de oxalato, fosfato, hidroxiprolina, cálcio e ácido úrico e levou a excreção urinaria de citrato.

Desse modo, a recomendação de ingestão de proteínas para pacientes litiásicos e de o,8 a 1,2g/kg/dia. (2)

Sendo interessante focar em proteínas de fontes vegetais (11)

Vegetais:

Dietas com uma maior ingestão de proteínas vegetais em comparação com proteínas animais podem trazer uma melhora para a acidose metabólica e dessa forma atenuar a progressão de Nefropatia. (11)

Foi visto que dietas ricas em vegetais podem aumentar o pH e o volume urinário, assim como inibidores de formação de pedras como fitato, citrato, potássio e magnésio. (11)

Quebra Pedra

(+Sobre o Quebra pedra)

Um estudo em animais de urolitíase viu que há uma diferença no tamanho dos cálculos renais entre aqueles que utilizaram o quebra pedra e os que não utilizaram. (12) Encontrando cálculos bem menores naqueles animais tratados, o que facilita a excreção desses cálculos pela urina. (12)

Concluiu-se que quanto maior o tempo de uso, menor o peso dos cálculos. Podendo ser utilizado o tratamento (nas doses adequadas) por até 60 dias de forma segura. (12)

Um outro estudos, esse em humanos, avaliou o uso de capsulas de 225mg de extrato seco das folhas P. niruri com 152mg de estearato de magnésio e 2mg de piridoxina sendo utilizado 1 capsula 2x ao dia, por 90 dias. E foi encontrado que 25% dos pacientes ficaram livres dos cálculos renais, sendo que aqueles que não ficaram livres, conseguiram reduzir de forma expressiva o tamanho dos cálculos remanescentes. (13)

Parece que o quebra pedra atua por meio da diminuição da excreção de glicosaminoglicanas na urina, e pela alta incorporação destes nos cálculos, que os tornam mais frágeis. Glicosaminoglicanos são inibidores da cristalização aos cálculos.

Cominho

(+Sobre o cominho)

Um estudo testou 500mg de nigella sativa 2x ao dia por 10 semanas. Nesse estudo foi encontrado que 44% dos pacientes excretaram os cálculos completamente, sendo que em 51% dos pacientes houve uma diminuição do tamanho dos cálculos. (14)

Outros tratamentos:

Fisiopatologia:

Fatores de risco:

  • Homens (1)
  • Entre 30-40 anos (2)
  • Baixo volume urinário (1)
  • Obesidade (1)
  • Regiões de clima quente. (2)

Alterações Bioquímicas:

  • Observar o acido úrico sérico, que pode ser um fator de risco para litíase renal.

Fisiopatologia:

A litíase renal é uma doença que afeta 3% da população, sendo mais comum em homens. (3)

Ela pode ser considerada uma doença crônica pois as taxas de recidivas na formação de novos cálculos é muito elevada.

É um distúrbio complexo que consiste em saturação; supersaturação; nucleação; crescimento de cristal ou agregação; retenção de cristal; formação de cálculo na presença de promotores, inibidores e complexos na urina. (1,2)

Existem vários tipos de cálculos renais, porém, o mais comum (60%) é composto de oxalato de cálcio (1,2)

Dentre os cálculos, podemos desenvolver os cálcicos, e os “não cálcicos”, a base de acido úrico ou de cistina (minoria).

Alguns fatores que contribuem para essa supersaturação são os distúrbios metabólicos, como a hipercalciúria, hiperoxalúria, hiperuricosúria e cistinúria; as alterações do pH urinário; a deficiência dos inibidores da cristalização (citrato, glicosaminoglicanos, nefrocalcina, magnésio); e, por fim, a redução do volume urinário. (2,3)

O citrato de cálcio é capaz de se ligar com íons de cálcio formando complexos solúveis, por isso sua deficiência é um problema. (3)

Já o pH influencia na formação dos cristais pois um pH <5,5 perde-se a solubilidade de cristais, como o do ácido úrico por exemplo, contribuindo para uma maior formação de cálculos.

Obesidade:

(+Sobre Obesidade)

Conforme o peso corporal aumenta, a excreção de cálcio, oxalato e ácido úrico também se eleva. (1)os pacientes com maior índice de massa corporal – imc tem uma redução da excreção de amônia e tamponamento prejudicado dos íons de hidrogênio. (1)

O controle de peso pode ser considerado uma das modalidades preventivas, e nos indivíduos com formação de cálculos, um imc de 18-25 é recomendado. (1)

Cálculos de oxalato:

A hiperoxalúria (>40mg de oxalato na urina) desempenha um papel importante na formação de cálculos de cálcio, sendo observada em 10-50% dos indivíduos com cálculos recorrentes. (1)

Pacientes com doenças inflamatórias intestinais ou by-pass gástrico frequentemente desenvolvem hiperoxalúria por má absorção de gordura. Os ácidos biliares produzidos drante o processo digestivo normalmente são reabsorvidos no trato gastrointestinal (gi) proximal, mas quando isso não ocorre, os sais biliares e os ácidos graxos aumentam a permeabilidade colonica ao oxalato.  Os ácidos graxos não absorvidos também se lugam ao cálcio para formar sabões, reduzindo a disponibilidade de cálcio em uma forma solúvel. Com menos cálcio disponível para ligar o oxalato no intestino e evitar sua absorção, o oxalato sérico e, portanto, os níveis de oxalato na urina aumentam. (1)

O oxalato urinário também se origina da síntese endógena, proporcional à massa corporal magra. (1) sendo o ácido ascórbico responsável por 35-55% da produção de oxalato urinário.(1)

Outro fator importante é devido a uma dieta rica em alimentos com oxalato ou com excesso de vitamina C (visto que o oxalato vem do metabolismo dessa vitamina). (3)

Algumas evidencias implicam ainda a ausência de determinadas bactérias intestinais degradadoras de oxalato como fator de uma má absorção aumentada.

Alguns estudos mostram a falta de Oxalobacter Formigenes, uma bactéria gram negativa, anaeróbia obrigatória que possui metabolismo dependente de oxalato, na microbiota intestinal de pacientes afetados por oxalúria. (4,6)

Outras cepas capazes de catabolizar o oxalato são: lactobacillus sp (L. paracaseii, L. grasseri, L. acidophillus), Bifidobacterium sp. e Bacillus sp. (5,7,8,9)

Cálculos de cistina:

Correspondem a cerca de 1-2% de todos os calculos.

A cistinúria é uma doença autossômica recessiva que se caracteriza por um erro metabólico em que o transporte de aminoácidos dibásico, como a cistina, se encontra alterado no fígado e rim (com uma excreção excessiva.

E como a cistina apresenta uma baixa solubilidade na urina, forma-se a litíase.

Microbiota:

Ja existem estudos mostrando que a disbiose é capaz de piorar a litíase renal. (10)

A disbiose pode gerar uma inflamação de baixo grau que impacta aumenta o estresse oxidativo, gerando lesões os túbulos renais e aumentando as chances de infecções, piorando o quadro de pacientes com litíase. (10)

Referências bibliográficas:

1- Mahan LK, Escott-Stump S, Raymond JL. Krause Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13a. Rio de Janeiro: Elsevier; 2012. 1227 p.

2- Silva SMCS, Mura JDP. Tratado de alimentação, nutrição & dietoterapia. 3a Ed. São Paulo: Editora Pitaya; 2016. 1308 p.

3- Gomes PN, Miguel D, Rodrigues M, Vega P, Coutinho A, Rosa G, et al. Profilaxia da litíase renal. 2005;(5):49–56.

4- Siener R, Bangen U, Sidhu H, Hönow R, von Unruh G, Hesse A. The role of Oxalobacter formigenes colonization in calcium oxalate stone disease. Kidney Int [Internet]. 2013 Jun;83(6):1144–9. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0085253815558638

5- Allison M, Cook H. Oxalate degradation by microbes of the large bowel of herbivores: the effect of dietary oxalate. Science (80- ) [Internet]. 1981 May 8;212(4495):675–6. Available from: https://www.sciencemag.org/lookup/doi/10.1126/science.7221555

6- Allison MJ, Dawson KA, Mayberry WR, Foss JG. Oxalobacter formigenes gen. nov., sp. nov.: oxalate-degrading anaerobes that inhabit the gastrointestinal tract. Arch Microbiol [Internet]. 1985 Feb;141(1):1–7. Available from: http://link.springer.com/10.1007/BF00446731

7- Hatch M. Gut microbiota and oxalate homeostasis. Ann Transl Med [Internet]. 2017 Jan;5:36–36. Available from: http://atm.amegroups.com/article/view/13316/13679

8- Klimesova K, Whittamore JM, Hatch M. Bifidobacterium animalis subsp. lactis decreases urinary oxalate excretion in a mouse model of primary hyperoxaluria. Urolithiasis [Internet]. 2015 Apr 1;43(2):107–17. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00240-014-0728-2

9- Turroni S, Vitali B, Bendazzoli C, Candela M, Gotti R, Federici F, et al. Oxalate consumption by lactobacilli: evaluation of oxalyl-CoA decarboxylase and formyl-CoA transferase activity in Lactobacillus acidophilus. J Appl Microbiol [Internet]. 2007 Nov;103(5):1600–9. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2672.2007.03388.x

10- Cuñé Castellana J. [Microbioma and lithiasis.]. Arch Esp Urol [Internet]. 2021 Jan;74(1):157–70. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33459632

11- Nirumand M, Hajialyani M, Rahimi R, Farzaei M, Zingue S, Nabavi S, et al. Dietary Plants for the Prevention and Management of Kidney Stones: Preclinical and Clinical Evidence and Molecular Mechanisms. Int J Mol Sci [Internet]. 2018 Mar 7;19(3):765. Available from: http://www.mdpi.com/1422-0067/19/3/765

12- Barros ME, Lima R, Mercuri LP, Matos JR, Schor N, Boim MA. Effect of extract of Phyllanthus niruri on crystal deposition in experimental urolithiasis. Urol Res [Internet]. 2006 Nov 24;34(6):351–7. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00240-006-0065-1

13- Cealan A, Coman R-T, Simon V, Andras I, Telecan T, Coman I, et al. Evaluation of the efficacy of Phyllanthus niruri standardized extract combined with magnesium and vitamin B6 for the treatment of patients with uncomplicated nephrolithiasis. Med Pharm Reports [Internet]. 2019 Apr 23; Available from: https://medpharmareports.com/index.php/mpr/article/view/1246

14- Ardakani Movaghati MR, Yousefi M, Saghebi SA, Sadeghi Vazin M, Iraji A, Mosavat SH. Efficacy of black seed ( Nigella sativa L.) on kidney stone dissolution: A randomized, double‐blind, placebo‐controlled, clinical trial. Phyther Res [Internet]. 2019 May 14;33(5):1404–12. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ptr.6331

15- Nirumand M, Hajialyani M, Rahimi R, Farzaei M, Zingue S, Nabavi S, et al. Dietary Plants for the Prevention and Management of Kidney Stones: Preclinical and Clinical Evidence and Molecular Mechanisms. Int J Mol Sci [Internet]. 2018 Mar 7;19(3):765. Available from: http://www.mdpi.com/1422-0067/19/3/765