Refluxo Gastroesofágico – DRGE – Tratamento, terapia nutricional, fisiopatologia…

Imagem ilustrando o refluxo

Última atualização: 24/07/2020

Diagnóstico:

  • Endoscopia – O uso de IBP podem mascarar os resultados.
  • Pelos sintomas
  • Biopsia
  • Estudo radiológico com bário
  • Sonda Intranasal
  • Impedanciometria
  • Imagem da banda estreita
  • Pepsina salivar. (A elevação da pepsina pode significar alterações adaptativas)

Alterações bioquímicas:

  • Ferro
  • B12

Sinais e sintomas:

Sintomas:

  • Queimação (1)
  • Regurgitação ácida (1)
  • Disfagia (1)
  • Dor no peito (1)
  • Mudança na voz (1)
  • Asma (1)
  • Náuseas (1)
  • Tosse (1)

Os sintomas do refluxo aparecem principalmente por alguns motivos:

  • Mastigação inadequada (2)
  • Consumo de líquidos junto as refeições, diluindo o HCl  (2)
  • Esfíncter inferior incompetente (3)
  • Efeitos irritantes do material do refluxo (3)
  • Diminuição da motilidade gástrica. (3)
  • Defesa tecidual do esôfago inadequada. (3)
  • Aumento da pressão intra-abdominal. (3)
  • Redução da salivação.
  • A privação de sono e o estresse psicológico podem piorar os sintomas pois aumentam sua sensibilidade para dor.
  • Excesso no consumo de cafeína, açúcar e álcool, que são  agente irritantes.  (2)

Obs: É importante ressaltar que pacientes que utilizam medicamentos como os análogos de GLP-1, como a liraglutida ou a semaglutida, sofrem de um esvaziamento gástrico retardado, e o uso crônico desses medicamentos pode causar o refluxo.

Geralmente essa sensação acontece entre 30-60 minutos após a ingestão de alimentos, sendo mais comuns durante a noite, ainda mais quando o paciente se deita logo após comer.

Objetivo do tratamento:

Diminuir o contato da secreção acida no esôfago.

Tratamento médico:

O tratamento médico primário do refluxo é a supressão da secreção acida. (3)

O objetivo da supressão do acido é elevar o PH gástrico acima de 4 durante os períodos em que o refluxo tem maior probabilidade de acontecer. (3)

Porém, tem se discutido na literatura, se cirurgias bariátricas em obesos também poderiam ser consideradas como um tratamento para o DRGE. (4)

Farmacologia:

Utilização de drogas anti secretoras:

– Antiácido: (Pouco utilizado nos dias de hoje)

– Inibidores da bomba de prótons – IBP/PPI – Prazois:

É a terapia mais utilizada nos dias de hoje. No curto prazo é segura, porém no longo prazo existem efeitos colaterais importantes.(1)

Uma meta-analise já mostrou seus benefícios no tratamento do refluxo, apesar de atualmente isso ser questionado devido aos efeitos colaterais. (5)

Efeitos colaterais:

  • Menor conversão do ferro férrico Fe3+ para o Fe2+ ferroso, diminuindo a biodisponibilidade do ferro, e consequentemente sua absorção. Em atletas, essa deficiência pode induzir a queda da performance.
  • O aumento do pH dificulta a ativação do pepsinogênio, e da pepsina, o que dificulta a quebra da proteína, diminuindo a quantidade de B12 livre, podendo ocasionar a deficiência entre 1 e 2 anos depois.
  • Pode ocorrer uma disbiose intestinal, devido a colonização do intestino pelas bactérias estomacais, que antes eram “reguladas” pelo HCL, com maior risco para colonização de Clostridium difficile. (1)
  • Pode ocorrer a hipersecreção acida de rebote. No momento em que o tratamento é cessado, ocorre um aumento na produção de acido, com valores maiores do que o do pré-tratamento, devido a hipertrofia das células G e dos níveis aumentados de gastrinas que são responsáveis pela secreção do HCL.
  • Aumento no risco da doença renal crônica, na demência  e na osteoporose  (1)
  • Aumento no risco de hipomagnesemia (1)

Bloqueadores dos receptores de H2 – Ranitidina

Melatonina:

(+Sobre a melatonina)

A melatonina fortalece a barreira da mucosa gástrica e esofágica contra  agentes, tanto  endógenos quanto exógenos.

Doses de 100mcg até 1mg.

Cirurgias:

Utilizadas apenas em último caso.

Terapia nutricional:

Resumo:

  • Refeições menos volumosas, mais espaçadas durante o dia.
  • Cuidado com alimentos que possam afetar o esfíncter (cafeína, gordura, álcool, fumo).
  • Evitar produtos cítricos (limão, laranja, maracujá, menta, hortelã, tomate, bebidas gasosas)
  • Emagrecimento
  • Aumento no consumo de fibras

Suplementação nutricional:

  •  Fibras – 15g/dia psyllium – P/ pessoas com baixo consumo.
  • Curcumina – 500mg/d por 7 dias.
  • Gengibre – 500-1000mg/kg/dia de extrato ou óleo.
  • Xarope de Aloe Vera – 10ml/dia.

Orientações nutricionais (Orientações p/ seu paciente):

  • Mastigar mais vezes;
  • Não ingerir líquido junto as refeições
  • Evitar refeições muito volumosas
  • Evitar café, fumo, e grandes quantidade de gordura
  • Evitar bebidas alcoólicas, especialmente o vinho tinto.
  • Evitar alimentos condimentados, apimentados e molhos industrializados.
  • Evitar produtos cítricos (limão, laranja, maracujá, tomates), bebidas gaseificadas, menta, hortelã.
  • Não se deitar por pelo menos 3 horas depois de comer.
  • Elevar a cabeceira da cama, pelo menos 15cm
  • Incluir na alimentação: Açafrão ou cúrcuma; Gengibre
  • Evite atividades vigorosas após comer.
  • Dormir virado para o seu lado esquerdo  (Lado esquerdo encostado na cama)

Goma de mascar:

Um estudo mostrou que a goma de mascar aumenta as secreções salivares, o que ajuda a elevar o pH do esôfago, porém, não há estudos comprovando sua eficácia quando comparada a outras mudanças no estilo de vida. (3)

Alimentos ácidos:

Alimentos com um pH ácido, incluindo sucos de frutas cítricas, tomates e refrigerantes causam dor quando o esôfago já esta inflamado devendo então ser evitados. (1,3)

Líquidos ácidos requerem maior numero deglutições, sendo esse composta por um volume menor, e com um menor tempo de ingestão, quando comparado com líquidos neutros. Sugerindo um possível mecanismo para a piora dos sintomas. (1)

Alimentos gordurosos:

O consumo de comidas gordurosas foi associado a um maior risco para doenças erosivas. (1)

As refeições ricas em lipídios retardam o esvaziamento gástrico e prolongam a secreção de ácido. (1,3) Além de serem responsáveis pela diminuição na pressão do esfíncter  esofágico inferior. (1)

Jejum intermitente:

(+ Sobre o jejum intermitente)

Por concentrar a alimentação em um curto período de tempo, aumentando consideravelmente o volume das refeições, o jejum não é indicado.

Bebidas gasosas:

Bebidas gaseificadas se mostraram capazes de diminuir o pH do esôfago, além de aumentar a secreção acida, gerando tanto distensão  gástrica como refluxo ácido.  (1)

Estudos longitudinais mostraram que o consumo de bebidas gaseificadas foi associado à queimação noturna. (1)

Álcool:

(+ Sobre o álcool)

O consumo de álcool exacerba os sintomas devido a diminuição da pressão do esfíncter inferior, além de aumentar a secreção acida  através da estimulação da gastrina, diminuir a motilidade esofágica e retardar o esvaziamento  gástrico. (1)

Cafeína:

(+Sobre a cafeína)

A cafeína foi associada a diminuição da pressão do esfíncter e no aumento da secreção acida. (1)

Cigarro:

O cigarro é responsáveis pela diminuição na pressão do esfíncter  esofágico inferior, propiciando a piora dos sintomas, além de sua capacidade oxidativa e inflamatória. (1)

O cigarro também foi associado a dismotilidade esofagiana, prejudicando seu esvaziamento. (1)

Menta / hortelã:

(+Sobre o hortelã)

Alimentos como os carminativos (menta e hortelã) também são capazes de diminuir a pressão do esfíncter esofágico. (3)

Emagrecimento:

Houve uma melhora nos sintomas, na azia e na regurgitação em pacientes que obtiveram uma perda de 5-10% do peso.

A obesidade possui uma forte relação com o refluxo tanto pelo excesso de gordura que prejudica a função do órgão, como também pelo contexto alimentar mais inflamatório.  Além do aumento da pressão intragástrica.

É postulado que o emagrecimento é melhor se atingido através de uma dieta baixa em gordura, rica em fibras e com déficit calórico. (1)

Fibras:

(+ Sobre as fibras Alimentares)

Foi visto que as fibras se ligam ao oxido nítrico reduzindo as eructações, reduzindo o efeito de relaxamento do esfíncter além de reduzir a acidez estomacal.

Além disso, as fibras ajustam a motilidade intestinal, reduzindo os sintomas relacionados ao refluxo. (1)

A suplementação em pessoas com baixo consumo de fibras foi eficaz.

15g/d de psyllium.

Refeições noturnas:

Foi visto que refeições noturnas, tarde da noite, são associadas a maior exposição acida devido a posição deitado da hora de dormir. (1)

Curcumina:

(+ Sobre a cúrcuma)

A curcumina por seus efeitos anti-inflamatórios foi capaz de reduzir a resposta inflamatória no esôfago diante a exposição ao ácido estomacal.

500mg/dia por 7 dias resultaram em efeitos comparáveis aos prazois.

Gengibre:

(+Sobre o gengibre)

É considerado um agente gastroprotetor.

Ele é capaz de diminuir a pressão sobre o esfíncter inferior, reduzir a velocidade de contração esofágica, além de promover um esvaziamento gástrico mais eficaz.

Doses de 500-1000mg/kg/dia de extrato ou óleo foi eficaz.

Probióticos:

(+Sobre a microbiota)

Os probióticos foram capazes de acelerar o esvaziamento gástrico, além de exercer efeitos no peristaltismo esofágico.

Aloe vera:

O xarope de aloe vera possui uma alta capacidade antioxidante e anti-inflamatória.

Foi visto que 10ml/dia de xarope gerou benefícios no refluxo.

Obs: Não exceder 30ml/dia pois além de efeitos tóxicos, pode apresentar efeitos laxativos.

Líquido junto as refeições:

Engolir o alimento junto com água ou outros líquidos pode influenciar no refluxo pela diluição da concentração de HCl no estomago, gerando uma alteração nas enzimas gástricas. (2)

Havendo uma inadequação do pH no estomago o alimento será fermentado, causando o acumulo de gases, com sensação de estufamento, dor, incomodo, podendo ainda fazer com que o alimento volte ao esôfago. (2)

Mastigação:

A principal quebra do alimento acontece na boca, e se essa quebra não for realizada de forma correta, as enzimas digestivas não conseguiram realizar seu trabalho de forma correta. (2)

Outros tratamentos:

Sono:

Uma má qualidade de sono é associada com hábitos alimentares não saudáveis, que, por sua vez, pioram os sintomas do refluxo. (1)

É recomendado deitar sobre seu lado esquerdo, evitando a posição decúbito direito, que foi associada a maior possibilidade de refluxo devido a posição do esfíncter esofágico. (1)

Exercício:

Foi visto que a pratica regular de exercícios é benéfica no tratamento do refluxo. (1)

Se é sugerido que há um fortalecimento da musculatura do diafragma levando a um fortalecimento da barreira anti-refluxo. (1)

Fisiopatologia:

Fatores de risco:

  • Idade: O avanço da idade aumenta os problemas de motilidade esofágica.
  • Sexo: Mulheres possuem uma maior prevalência.
  • Genética.
  • Maus hábitos de vida: Consumo de álcool, cigarro.
  • Obesidade.
  • H. Pylori
  • AINES / Corticoides: Reduzem o muco do trato gastrointestinal devido a seu efeito anti-inflamatório. (3)
  • Hérnia Hiatal (3)

Fisiopatologia:

O refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago é um evento fisiológico normal, que ocorre diariamente em indivíduos saudáveis. (3)

Porém, na doença do refluxo esses episódios sobrecarregam os mecanismos de proteção e resultam em sintomas como azia, queimação, e/ou inflamação com erosão do revestimento do esôfago, podendo irradiar para as costas, ombros e garganta. (3)

O retorno do material acido, junto com pequenas quantidades de pepsina  gera a lesão da mucosa do esôfago. Gerando hiperemia, inflamação, edema e erosão.

 Todos esses processos aumentam a inflamação podendo gerar a esofagite.

Refluxo crônico:

(+Sobre refluxo)

O refluxo crônico gera alterações morfológicas no paciente, chamada de estenose do esôfago (diminuição da luz do esôfago). A estenose ocorre devido a formação de um tecido cicatricial junto com o edema.

Pode acontecer também, uma tosse crônica, sibilos e rouquidão.

Obesidade:

(+Sobre a Obesidade)

Estudos tem demonstrado que o sobrepeso e a obesidade estão relacionados com o refluxo. (4) Foram encontradas evidencias de que o sobre peso aumenta o risco para o desenvolvimento de sintomas do refluxo entre 1,2-3x. (4)

Sendo a prevalência dos sintomas ainda associado ao IMC:

  • IMC <25 – 23% de haver sintomas. (4)
  • IMC entre 25-30 – 25% De desenvolver sintomas (4)
  • IMC >30 – 50% de chance de desenvolver sintomas (4)

Sendo as complicações do DRGE ainda mais frequentes em obesos. (4)

O mecanismo proposto para isso se deve ao aumento da pressão abdominal gerado pelo aumento do IMC e da circunferência de cintura. (4)

 Além disso, foi visto que indivíduos obesos apresentam uma hiposalivação, o que compromete um dos mecanismos antirrefluxo do organismo. (4)

Outro problema encontrado é que o sobrepeso/obesidade é um fator independente para hernia hiatal, chegando a uma prevalência de 40%. E a hernia é capaz de comprometer a maioria dos mecanismos antirefluxo do organismo. (4)

Referências bibliográficas:

1- Sethi S, Richter JE. Diet and gastroesophageal reflux disease: Role in pathogenesis and management. Curr Opin Gastroenterol. 2017;33(2):107–11.

2- Carreiro D, Pereira M. Semiologia na prática clínica nutricional. 1a. São Paulo; 2020. 320 p.

3- Mahan LK, Escott-Stump S, Raymond JL. Krause Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13a. Rio de Janeiro: Elsevier; 2012. 1227 p.

4- Nadaleto BF, Herbella FAM, Patti MG. Gastroesophageal reflux disease in the obese: Pathophysiology and treatment. Surg (United States) [Internet]. 2016;159(2):475–86. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2015.04.034

5- Lechien JR, Saussez S, Schindler A, Karkos PD, Hamdan AL, Harmegnies B, et al. Clinical outcomes of laryngopharyngeal reflux treatment: A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2019;129(5):1174–87.