Síndrome do intestino irritável – SII ou IBS – Fisiopatologia, terapia nutricional e etc…

Imagem ilustrativa da síndrome do intestino irritável

Última Atualização: 14/04/2021

A síndrome do intestino irritável é considerada um distúrbio funcional, caracterizada pelos seus sintomas, dor abdominal crônica, hábitos intestinais irregulares e ausência de diagnósticos, com exacerbação ou alívio temporário dos sintomas. (1–4)

Ela não é associada a alterações estruturais ou anormalidade bioquímicas que são detectáveis com os atuais exames de diagnósticos. (5)

A SII não é considerada uma doença, mas uma desordem funcional do sistema digestório. (6)

Geralmente a síndrome é diagnosticada em jovens (menores de 50 anos) sendo mais comum em mulheres. (7)

Diagnostico:

É baseado no critério ROMA 4 – “ausência de doenças estruturais” (1,8)

A síndrome é definida pela recorrência de dor abdominal por pelo menos 4x por mês nos últimos 2 meses, associada com alterações na forma e frequência  da defecação. (9)

Definida como uma desordem gastrintestinal, caracterizada por dor abdominal recorrente associada a função intestinal alterada, entre diarreia e constipação. (2,10)

PCR < 0,5 ou calprotectina < 40 µg/g – são critérios de exclusão para o diagnostico de  SII. (quadro inflamatório intestinal é necessário)

Alterações bioquímicas:

  •  

Objetivo do tratamento:

Melhora dos sintomas e da qualidade de vida.

Tratamento médico:

Não existe um tratamento especifico para a SII. (1)

Farmacologia:

O tratamento farmacológico é baseado nos sintomas. (1)

Drogas antiespasmódicos:

A dor na SII e parcialmente modulada por espasmos do musculo liso. (5)

O  provável mecanismo é através da sua habilidade de antagonizar a ligação da acetilcolina com o receptor muscarínico na junção neuromuscular, com consequente relaxamento muscular. (5)

Porém, um dos efeitos adversos do uso dessa droga é a constipação gerada devido a inibição da secreção intraluminal de fluidos. Sendo então recomendada 20 minutos antes das refeições, em pacientes que não apresentem sinais de constipação. (5)

Antidepressivos em doses baixas:

Os antidepressivos como os antidepressivos tricíclicos – TCAs ou os Inibidores seletivos da recaptação da serotonina – SSRIs  são recomendados devido a existência de guidelines para o tratamento de dor em pacientes refratários à antiespasmódicos e/ou alterações alimentares. (5)

O mecanismo exato de baixas doses de antidepressivos ainda não é completamente entendido, porém, seus efeitos são considerados tanto de forma periférica, através de alterações nas vias de transmissão histaminérgicas e/ou colinérgicas no trato gastrointestinal, como também de forma central, através da modulação de ambos, os aferentes sensoriais viscerais e pela transmissão central. (5)

TCAs geralmente apresentam como efeitos colaterais a constipação, boca seca, sonolência e fadiga. (5) Os TCAs são particularmente efetivos no tratamento da dor em pacientes de SII-D, porém, são menos efetivos em pacientes do tipo SII-C. (5)

Laxativos e aceleradores de motilidade:

Nos pacientes do tipo SII-C laxativos como o senna, e docusato de sódio são geralmente efetivos. (5)

A lactulose não é recomendada pois tende a piorar os sintomas de inchaço e desconforto. (5)

Antidiarreicos:

O agostinha do receptor opioide-μ loperamida é frequentemente utilizado como primeira linha de tratamento em pacientes com SII-D, melhorando o quadro diarreico através da indução da peristalse, prolongando o transito gastrointestinal.  (5)

Seu principal beneficio é a redução da frequência e da urgência de defecação, melhorando ainda a consistência das fezes. (5)

Antibióticos:

A rifaximina  se mostrou benéfica na diminuição dos sintomas. (5) O mecanismo apesar de ainda não ser totalmente compreendido inclui a modulação da microbiota intestinal, e afeta diretamente a micro inflamação local. (5)

Terapia nutricional:

Resumo:

  • Refeições de baixo volume /  maior frequência.  (9,11,12)
  • Ajustar o consumo de cafeína. (9)
  • Avaliar intolerâncias: lactose, frutose e outros. (1,2,9)
  • Dieta baixa em FODMAPS -Tratamento agudo
  • Ajustar consumo de fibras
  • Ajustar a hidratação (9)

Suplementação nutricional:

  • Fibras – Goma Guar – 5g/dia por 3 meses.  (6)
  • Fibras – GOS –  3,5 – 7,0g /dia
  • Psyllium – (8)

Orientações nutricionais:

  • Evitar comidas condimentadas, apimentadas.
  • O excesso de cafeína foi prejudicial, piorando sintomas gastrointestinais.
  • O álcool foi associado a diarreia, e problemas gastrointestinais.
  • Bebidas gaseificadas podem piorar o controle dos sintomas.
  • A suplementação de fibras deve acontecer de forma controlada.
  • Observar alimentos “gatilhos”.

Suplementação de probióticos / prebióticos:

  • B. Lactis DN-173 010 (13)
  • Bacillus infantis 35624 (8,13)
  • Lactobacillus plantarum ou Bacillus (13)
  • Opção 1: (8)
    • 5×10^9 CFU/dia L. Plantarum PBS067
    • 5×10^9 CFU/dia L. Rhamnosus LRH020
    • 5×10^9 CFU/dia B. Lactis BL050
    • Capsula por 8 semanas.
  • Opção 2: (8)
    • 5×10^9 CFU/dia L. Acidophilus PBS066
    • 5×10^9 CFU/dia L. Reuteri PBS072
    • Capsula por  8 semanas

Intolerâncias alimentares:

A intolerância alimentar é uma reação não toxica, não imune, mediante ao contato a compostos bioativos nos alimentos, como as histaminas, sulfitos e o glutamato monossódico, com a manifestação de sintomas geralmente fora do trato gastrintestinal. (7)

Geralmente os sintomas são desencadeados por alimentos específicos, como leite e derivados, produtos a base de trigo, cafeína, cebola, alho, pimenta, alimentos defumados entre outros. (2,7,9)

Avaliar intolerâncias alimentares (alergias, sensibilidades e intolerância)

Avaliar tolerância a frutose; aproximadamente 1/3 dos pacientes com a SII apresentam uma má absorção de frutose.(1)

Alimentos não bem aceitos: produtos lácteos, verduras cruas, comidas gordurosas, comidas condimentadas. (9)

Doença celíaca: 

(+ Sobre a doença celíaca)

Há uma maior prevalência da doença celíaca em pessoas com SII. (10)

Pacientes com doença celíaca / sensibilidade ao glúten tiveram uma maior permeabilidade intestinal com o consumo de glúten, provocando os sintomas. (10)

Sensibilidade ao glúten:

(+Sobre a sensibilidade)

Em muitos casos, o relato de sensibilidade ao glúten é errôneo, sendo os sintomas mais presentes devido a intolerância a certos componentes dos carboidratos (frutanos e galactanos). (7,9,10)

Não há evidencias cientificas suficientes para a retirada do glúten visando uma melhoria na SII. (9,10)

Porém, existem estudos mostrando que há um subgrupo de pacientes que podem apresentar uma sensibilidade ao glúten,  e nessas pessoas, a retirada dele da dieta pode gerar benefícios. (4)

Intolerância a carboidratos –  FODMAPS:

(+Sobre FODMAPS)

Em muitos casos os sintomas são desencadeados por certos alimentos fermentáveis não digeridos e não absorvidos, também conhecidos por FODMAPS. (1,2,7)

Esses carboidratos (ex: frutose, lactose) entram no intestino e no colón, onde exercem um efeito osmótico no lúmen, aumentando o conteúdo de água, provendo substrato para a fermentação bacteriana, com consequente produção de gás. (1,2,4,7)

O gás produzido é responsável pelo desconforto e dor abdominal. (1,7)

É necessário observar se realmente os FODMAPS são o problema ou se é a junção entre FODMAPS+disbiose.

A dieta LOW-FODMAPS não deve durar mais de um mês.  Por se tratar de uma síndrome crônica o paciente deve aprender a lidar com doença, pois não há cura. Além do fato de que manter uma dieta Low-FODMAP impõe uma restrição de nutrientes muito grande, aumentando o risco para deficiências nutricionais, podendo ainda agravar mudanças no microbioma intestinal. (8)

Dietas baseadas em Low – FODMAPS (carboidratos fermentáveis) podem  ser benéficas para os pacientes. Gerando alterações tanto na microbiota quanto nas células hormonais do intestino. (7,9)

Foi visto que uma dieta LOW-FODMAPs  gerou mudanças significativas nos sintomas, melhorando dor abdominal, distensão abdominal, flatulências, e urgências. (8)

Prebióticos:

(+ Sobre a microbiota)

O uso de pré e probióticos podem ser utilizados, foi relatada uma melhora na consistência fecal e em relação as flatulências. Além de melhorar na tolerância aos FODMAPS. (2,7,9)

Consumo de  GOS –  3,5 – 7,0g /dia Geraram um aumento no número de bifidobacteria, aliviando sintomas, com menos flatulências e inchaços.

Uma meta-analise reportou melhoras significativas no sintomas de pacientes com SII, sem efeitos colaterais indesejados com o uso do psyllium. (8)

Um estudo não encontrou benefícios com a utilização de 5g/dia de FOS, sugerindo que talvez essa dose não seja suficiente para gerar mudanças na SII. (8)

Apesar de existirem diversas evidencias mostrando os benefícios dos prebióticos na SII, também cresceram as evidencias mostrando que doses elevadas, e prebióticos específicos podem piorar os sintomas da SII. (8)

Probióticos:

(+ Sobre a microbiota)

O uso de pré e probióticos podem ser utilizados, foi relatada uma melhora na consistência fecal e em relação as flatulências. Além de melhorar na tolerância aos FODMAPS. E necessário observar que cada cepa pode ser mais efetiva em um sintoma especifico. Seu uso deve ser crônico, seguindo as recomendações do fabricante, por no mínimo 4 semanas. (2,5,7,9)

Algumas evidencias sugerem que certas espécies como a Bifidobacterium são mais efetivas no tratamento dos sintomas. (8)

Foi visto que a B. Infatis foi capaz de reduzir tanto a dor abdominal quanto a distenção. (8)

A cepa B. Lactis DN-173 010  Melhorou transito intestinal,  distenção abdominal, e a severidade dos sintomas depois de 4-6 semanas. (13) Assim como a Lactobacillus plantarum ou Bacillus coagulans. (13)

Intolerância à lactose:

(+Sobre a intolerância a lactose)

Avaliar a tolerância a lactose, que já é comum ser diminuída em grande parte da população. (2,9)

Álcool:

(+Sobre o álcool)

O consumo de álcool deve ser evitado pois foi associado a diarreia quando consumido em excesso. O álcool é capaz de afetar a motilidade, a absorção e a permeabilidade do trato gastrintestinal. (9)

Cafeína:

(+ Sobre a cafeína)

O consumo excessivo de cafeína foi associado ao aumento da secreção gástrica, e da atividade motora colônica. Gerando efeitos laxativos, sendo capaz de aumentar os sintomas. (9)

Capsaicina:

(+ Sobre a capsaicina)

A capsaicina acelera o transito gastrintestinal causando uma sensação de queimação e dor, que não é recomendada em pacientes com SII.(9) Alguns estudos tem demonstrado um efeito benéfico com o uso cronico em baixo grau de pimenta vermelha. (9)

Fibras:

(+Sobre as Fibras Alimentares)

As fibras foram capazes de acelerar o transito do colón, aumentar o volume fecal e ainda facilitar sua excreção, aumentando assim a frequência intestinal. (5)

Evidencias tem demonstrado que para pacientes com a SII-C, com perfil constipado, o uso de fibras pode ser benéfico no tratamento. (5)

O uso de fibras pode ser usado em casos de constipação, mas não é bem evidenciada como tratamento para a doença. Foi visto que o uso de fibras solúveis, não fermentáveis (psyllium) foi capaz de aliviar sintomas. (2,5,7,9) Foi visto também que o uso de fibras insolúveis, principalmente representadas pelos farelos não foi eficaz. (5)

Goma guar:

O uso de goma guar parece ser uma boa opção para ambos os tipos de SII. (6)

8 estudos, totalizando 692 pacientes, mostraram que 5g/dia de Goma Guar foi capaz de suprimir os sintomas da SII, melhorando a qualidade de vida dos participantes. (6)

Alguns estudos mostraram benefícios com ate 10g/dia, porem não há necessidade na maioria dos casos. (6)

A goma guar apresenta uma fermentação lentam, prevenindo a produção de gases, o que diminui os efeitos colaterais da suplementação. (6)

A goma guar gerou um aumento na produção de AGCC, principalmente  gerou um aumento no butirato, uma das maiores fontes de energia dos colonócitos. (6)

Pode ser considerada um probiótico,  pois foi capaz de aumentar as bactérias benéficas no intestino. (6)

Gorduras:

Respostas motoras exageradas foram associadas ao elevado consumo de gordura principalmente no intestino delgado. (5)

Consistência dos alimentos:

A forma física dos alimentos ingeridos são um importante fator que ainda precisa ser estudado.  (5)

A maior velocidade de entrada de líquidos no intestino, com grandes quantidade de substratos osmóticos não absorvidos, como a lactose em pacientes intolerantes, gera um rápido influxo de agua no intestino delgado, que estimula o aumento na velocidade do transito e na chegada ao colón. Levando a maior produção de gases. (5)

Tratamentos complementares:

Psicoterapia:

O modelo psicossocial da SII sugere que os sintomas abdominais influenciam secundariamente na ansiedade e depressão, e os fatores psicossociais influenciam os fatores fisiológicos, como função motora, limiar sensorial e reatividade ao estresse do intestino. (5)

A terapia cognitiva comportamental apresentou diversos benefícios nesses pacientes. (5)

Óleos essenciais:

Peppermint oil:

A evidencia mais convincente para tratamentos complementares na SII é relativa ao “peppermint oil” e seu componente bioativo L-menthol. (8)

Os benefícios do óleo são atribuídos a sua característica antiespasmódicas, sendo também associado a outros benefícios como agente anti-infectivo, e anti-inflamatório. (8)

Curcumin oil / fennel oil:

(+Sobre a cúrcuma)

Estudos recentes reportaram uma redução da severidade dos sintomas quando comparado ao placebo. (8)

M. Piperita (Hortelã):

(+ Sobre o hortelã)

Em suma as preparações com M. Piperita  são recomendadas para o tratamento de distúrbios do trato gastrointestinal. (14)

Medo e qualidade de vida:

Sintomas pós-prandiais por si só e o medo da ocorrência desses (ansiedade causada por antecipação) contribuem significativamente para a queda da qualidade de vida. (5)

Fisiopatologia:

Fatores de risco:

  • Mulheres (5)
  • Idade (> 50 anos) (5) ???
  • Tempo de amamentação < 6 meses (5)
  • Estresse (5)
  • Ansiedade, depressão (5)
  • Endometriose (5)e
  • Problemas no sono (5)
  • Infecção gastrointestinal (5)
  • Outros…

Prevalência:

  • 10% da população adulta apresenta sintomas compatíveis. (4)
  • Homens: 48% apresentam a SII-D (padrão diarreia) (6)
  • Mulheres: 48% SII-M / 39% SII-C (padrão misto /constipação) (6)

Fisiopatologia:

Possui uma fisiopatologia complexa, baseada em uma combinação de fatores como:

Anormalidades motoras no lúmen intestinal, gerando aumento no transito intestinal e constipação ou uma resposta exagerada a CCK, gerando diarreia. (1,9)

Aumento na sensibilidade de diversos receptores presentes na parede intestinal em resposta a estímulos, gerando a distensão e inchaço. (1,9)

Foi visto um aumento na permeabilidade intestinal. (9) Esse aumento  na permeabilidade geralmente ocorre no inicio da SII, levando a uma inflamação de baixo grau com infiltração de células imune na mucosa intestinal. (5)

Ativação da resposta imune na mucosa, caracterizada pela alteração em marcadores, levando a um aumento na liberação de oxido nítrico, histamina e proteases. Que estimulam o sistema nervoso entérico levando a alterações motoras e respostas viscerais. (1)

  • Aumento do risco de infecções associadas a vírus, bactérias e protozoários. (1)
  • Má absorção dos nutrientes. (1)
  • Aumento  do uso de antibióticos. (1)
  • Mudanças na microbiota. (1,9)
  • Aumento do crescimento bacteriano no intestino – SIBO (1)
  • Aumento do estresse, da ansiedade, da depressão e de fobias. (1)
  • Aumento da sensibilidade alimentar. (1)
  • Inflamação de baixo grau na mucosa. (9)

Existe uma forte correlação entre psicológico  e a SII, sendo necessário foco nessa área no tratamento.

Um estudo mostrou que pacientes com SII não necessariamente apresentam uma produção aumentada de gases. Muitos deles produzem quantidades normais, porém, eles apresentam uma sensibilidade muito maior do que pessoas saudáveis. (8)

A SII tem sido comumente associada a outras comorbidades como enxaqueca, depressão, ansiedade entre outras. (5)

Patogênese:

Diversos mecanismos tem sido postulados para a doença, entre eles há o da predisposição genética, associada a um microbioma suscetível, ou a uma infecção ou a um antígeno alimentar capaz de alterar o microbioma e promover o aumento da permeabilidade intestinal, onde há uma resposta imune, e consequentemente ocorre a hipersensibilidade intestinal. (4)

Outro mecanismo seria através de anormalidades da via estressora que é capaz de alterar também a permeabilidade intestinal, gerando uma ativação imune, e consequentemente a SII. (4)

E além dos já citados, existe a teoria de que o metabolismo dos ácidos biliares poderiam estar envolvidos na SII-D, assim como na SII-C, onde após uma infecção com consequente alteração do microbioma, e um aumento na produção de metano (capaz de diminuir o transito intestinal) pode ocorrer uma disfunção do assoalho pélvico, e consequentemente a constipação. (4)

Subtipos:

Existem três classificações quanto à síndrome:  (10,13)

  • Diarreia – IBS-D
  • Constipação – IBS-C
  • Misto – IBS-M

Pode ser utilizado a escala de Bristol, sendo as fezes do tipo 1, 2  consideradas constipação e as do tipo 6 e 7 diarreia. (3)

Sintomas:

A SII apresenta sintomas “genéricos” comuns a diversas doenças como, doença celíaca, doença do inflamatória intestinal, entre outras. (4)

Aparentemente a inflamação pode estar relacionada com a intensidade dos sintomas, pois quanto maior a inflamação, maior a hipersensibilidade. (4)

  • Dor abdominal crônica e periódica com intensidade variadas. (1)
  • Hábitos intestinais alterados, entre diarreia e constipação. (1)
  • Diarreia frequente com volumes moderados. (1)
  • Constipação prolongada com intervalos de diarreia e evacuação normal, com dificuldade de evacuação, e sentimento de evacuação inacabada.
  • Sintomas extra intestinais, perda de função sexual, dismenorreia, sintomas de fibromialgia, aumento na frequência urinaria. (1)

Resposta imune:

Um corpo expressivo de evidencias tem aberto a porta para a possibilidade que de alguns pacientes com SII podem apresentar uma resposta imune a determinados alimentos, sendo essa resposta confinada no sistema imune da mucosa. (5)

Desordem Intestino-Cérebro:

Os sintomas mais comuns da SII que não estão relacionados ao trato gastrointestinal são, a ansiedade e a depressão. (4)

Inclusive tem sido observado que em cerca de metade dos pacientes, os sintomas gastrointestinais aparecem primeiro, seguidos por desordens de humor. (4,5)

Além disso, estudos em animais demonstraram que o estresse psicológico é capaz de aumentar a hipersensibilidade visceral, uma possível responsável pela sensação de desconforto. (4)

E isso é relevante pois, pelo intestino ser muito mais acessível do que o cérebro, reverter esta disfunção intestinal pode ser um meio de reverter disfunções de humor. (4)

Serotonina – SII

A serotonina (5-HT) é um importante neurotransmissor que atua tanto no cérebro quanto no intestino.

90% dos estoques de serotonina do organismo se encontram no intestino, mais especificamente nas células enterocromafinas, sendo sua liberação capaz de atuar nos neurônios aferentes, influenciando a motilidade gastrointestinal e a transmissão de informação ao SNC. (4)

Alguns estudos têm associado o metabolismo da serotonina com os sintomas de SII, sendo a SII-D associada a uma baixa recaptação de serotonina, enquanto que a SII-C pode ter a liberação da serotonina diminuída. (4)

Obesidade:

(+Sobre a obesidade)

A síndrome é capaz de gerar alterações nas células endócrinas gastrintestinais, alterando a liberação de hormônios relacionados a saciedade. (7)

  • Grelina – Aumentada no tipo D; Diminuída no tipo C;

Além de aumentar a fome, ela é responsável por aumentar a motilidade gástrica. (7)

  • CCK – Diminuída no tipo D;

Responsável pela inibição da motilidade gástrica, liberação da  secreção pancreática e aumento da saciedade. (7)

  • PYY –  Diminuída no colón e no reto.

Sua liberação é proporcional à quantidade ingerida, é responsável pela redução da ingestão alimentar, saciedade. (7)

  • Enteroglucagon – Diminuída no colón.

Reduz a motilidade e secreção gástrica.(7)

  • Serotonina – Diminuída no colón e no reto.

Em ambos os subtipos de síndrome, a densidade de células hormonais que tem efeitos anorexígenos são diminuídas. (CCK, PYY, Enteroglucagon, Serotonina). (7)

Super crescimento bacteriano do intestino delgado – SIBO:

(+Sobre microbiota)

A colonização do intestino delgado por bactérias fermentadoras, SIBO,  tem sido proposta como um possível mecanismo patofisiológico para a SII. (4)

Referências bibliográficas:

1- Ikechi R, Fischer B, DeSipio J, Phadtare S. Irritable Bowel Syndrome: Clinical Manifestations, Dietary Influences, and Management. Healthcare. 2017;5(2):21.

2- Nanayakkara WS, Skidmore PM, O’Brien L, Wilkinson TJ, Gearry RB. Efficacy of the low FODMAP diet for treating irritable bowel syndrome: The evidence to date. Clin Exp Gastroenterol. 2016;9:131–42.

3- Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional Bowel Disorders. Gastroenterology. 2006;130(5):1480–91.

4- Holtmann GJ, Ford AC, Talley NJ. Pathophysiology of irritable bowel syndrome. Lancet Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2016;1(2):133–46. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S2468-1253(16)30023-1

5- Enck P, Aziz Q, Barbara G, Farmer AD, Fukudo S, Mayer EA, et al. Irritable bowel syndrome. Nat Rev Dis Prim. 2016;2(March):1–24.

6- Rao TP, Quartarone G. Role of guar fiber in improving digestive health and function. Nutrition [Internet]. 2019;59:158–69. Available from: https://doi.org/10.1016/j.nut.2018.07.109

7- El-Salhy M, Gundersen D. Diet in irritable bowel syndrome. Nutr J [Internet]. 2015;14(1):36–45. Available from: ???

8- Dimidi E, Rossi M, Whelan K. Irritable bowel syndrome and diet: Where are we in 2018? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2017;20(6):456–63.

9- Cozma-Petrut A, Loghin F, Miere D, Dumitrascu DL. Diet in irritable bowel syndrome: What to recommend, not what to forbid to patients! World J Gastroenterol. 2017;23(21):3771–83.

10- Usai-Satta P, Bassotti G, Bellini M, Oppia F, Lai M, Cabras F. Irritable Bowel Syndrome and Gluten-Related Disorders. Nutrients. 2020;12(4):1–7.

11- Ross AC, Caballero B, Cousins RJ, Tucker KL, Ziegler TR. Nutrição Moderna de Shills na Saúde e na Doença. 11a. São Paulo: Manole; 2016. 1642 p.

12- Mahan LK, Escott-Stump S, Raymond JL. Krause Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13a. Rio de Janeiro: Elsevier; 2012. 1227 p.

13- Floch MH. The Role of Prebiotics and Probiotics in Gastrointestinal Disease. Gastroenterol Clin North Am. 2018;47(1):179–91.

14- Saad G de azevedo, Léda PH de oliveira, Sá I manzali, Seixlack AC. Fitoterapia Contemporânea – Tradição e Ciencia na pratica Clínica. 2a Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2016. 441 p.